Dermatopatologia

Appunti CSA 2006: Terapisti complementari

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da completare: orticaria; da correggere: imprecisioni

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Autrice: Bianca Buser	Relatori, Dispense: Dott.essa C. Gutti e Dr. A Bernasconi
Illustrazioni, links: P.Forster	Categoria: CSA, Patologia, Dermatologia, Derma

Dermatopatologia: indice (hide) 1. Malattie infiammatorie ed infettive 1.1 Le dermatiti 1.2 L'eczema 1.3 La psoriasi 1.4 Prurito 2. Malattie infettive contagiose 2.1 Malattie virali 2.2 Malattie da micosi 2.3 Malattie da batteri 3. Alcuni tumori cutanei frequenti 3.1 Iperpigmentazione 3.2 Ipopigmentazione 3.3 Carcinoma basocellulare 4. Lesioni da agenti fisici 4.1 Lesioni da stimoli termici 4.2 Lesioni da radiazione 5.           Allegati           5.1 Bibliografia 5.2 Pagine correlate, Sitografia 5.3 Commenti, links 5.4 Pagine CSA 5.5 Motori di ricerca 5.6 Commentbox 5.7 Domini di MedPop

Urticaria

La cute è un vasto e complesso organo, esposto a più agenti lesivi di ogni altro tessuto. Perciò non deve sorprendere che la cute mostri un'ampia gamma di malattie, e un gran numero di tumori. Fortunatamente molti dettagli appartengono alla sfera dello specialista dermatologo, clinico o patologo. Lo studio della dermatologia è reso più complicato dal fatto che la patogenesi di molte lesioni cutanee è ignota. Inoltre la nomenclatura delle varie lesioni cutanee, in particolare di quelle infiammatorie, è una mistura tra greco e latino con nomi che non fanno altro che descrivere l'aspetto visivo dell'eruzione. Descriveremo in questo capitolo: Alcuni aspetti importanti della patologia infettiva e infiammatoria Alcuni tra i quadri patologici più importanti. Alcuni tra i tumori cutanei frequenti.

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1.  Malattie infiammatorie ed infettive

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1.1  Le dermatiti

it.Wikipedia: Dermatite | Lucidi MmP 9.5: Eczemi e neurodermite | Lucidi PD 2.1: Cura popolare di eczemi infantili | Wikimedia Commons: Category:Dermatology | Science photo library: Dermatology

Dermatite è il nome dato alle lesioni infiammatorie della cute, sia a carico del derma che dell'epidermide. Nella maggior parte dei casi sono interessate entrambe le componenti cutanee.

Eziologia
Alcune delle malattie infiammatorie della cute hanno degli aspetti caratteristici (ad es. la dermatite psoriasiforme, ecc.) che consentono un'identificazione più accurata sul piano clinico e su quello istologico. Altri quadri sono causati da microrganismi quali batteri (infettive come ad es. impetigine e follicolite), funghi (piede d'atleta) e altri microrganismi (scabbia, ecc.).
Tuttavia, molti aspetti possono essere non specifici, come nell' eczema, una forma di malattia che può avere molte cause.

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1.2  L'eczema

it.Wikipedia: Eczema | Lucidi MmP 9.5: Eczemi e neurodermite | Lucidi PD 2.1: Cura popolare di eczemi infantili | Wikimedia Commons: Category:Dermatology | Science photo library: Dermatology

Eczemi e dermatiti:

Dermatite da contatto (eczema esogeno), Dermatite allergica (eczema allergico), Eczema endogeno (costituzionale), Eczema gravitazionale, Terapia dell'eczema

L' eczema è un particolare modello di risposta infiammatoria della cute.

Clinica
La presenza dell' eczema è variabile, ma abbastanza specifica. Il sintomo soggettivo preminente è il prurito che può essere molto intenso. I segni oggettivi sono costituiti da eritema, vescicole, essudazione sierosa e conseguente formazione di squamo-croste. Nessuno di questi aspetti è specifico e non sempre essi compaiono contemporaneamente; la loro combinazione rende in genere l'eczema facilmente riconoscibile da parte del dermatologo. Un'infezione fungina è forse la condizione che più si confonde con un eczema, ma nelle micosi il bordo delle lesioni è ben demarcato, mentre nell'eczema é più sfumato.

Lo sviluppo di un eczema avviene generalmente in quattro fasi:

• Eritematosa: pellle color rosso vivo con superficie irregolare che fa pensare all'esistenza di piccole vescicole.
• Vescicolosa: in questa fase il prurito è importante.
• Essudativa.
• Formazione di squamo-croste.

Eziologia
L'eczema viene classificato in:

1. Esogeno (cioè causato da fattori esterni): allergico, ereditario, in concomitanza con asma e raffreddore da fieno, colpisce il viso, collo e le pieghe del gomito e del ginocchio.
   1. Dermatite da contatto:
      1. Da irritante primario
      2. Allergica
   2. Infettiva (tratteremo più avanti nelle infezioni della pelle)
2. Endogeno (cioè costituzionale)
   1. Eczema atopico (persone molto reattive nelle reazioni allergiche)
   2. Eczema seborroico
   3. Eczema gravitazione (varicoso > dovuto a varici)
   4. Eczema nummulare > a forma di moneta
   5. Eczema palmo-plantare.

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Dermatite da contatto (eczema esogeno)

Da irritante primario: è dovuta ad irritanti primari che, se applicati in concentrazione abbastanza elevata sulla cute normale, sono capaci di produrre una risposta eczematosa dopo una sola esposizione. Un irritante primario causa una dermatite in qualsiasi soggetto normale se applicato in concentrazione sufficiente per un tempo sufficiente (es. liquidi caustici, ecc.).

Alcuni esempi sono:

Dermatite da pannolini, nei neonati, in caso di diarrea, inadeguata pulizia, uso di mutandine di gomma, ecc.

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Dermatite allergica

la prima volta non succede niente, la seconda si: è provocata dallo sviluppo di una allergia ritardata verso specifiche sostanze chimiche, note come sensibilizzanti o allergeni. Tali sostanze non provocano eczema nel soggetto normale, anche se applicate in alta concentrazione. Invece un eczema grave può essere provocato da breve esposizione a concentrazioni anche minime in un soggetto sensibilizzato.

Esempi:

• Metalli, specie nichel e cromo. Si trovano principalmente nella bigiotteria, nei detergenti (Ni) e nel cemento (Cr).
• Gomma, per alcune sostanze anti-ossidanti utilizzate nella sua manifattura.
• Coloranti organici.
• Resine e sostanze plastiche, per es. vernici per unghie, negli occhiali.
• Conservanti in pomate e cosmetici.
• Piante, specialmente la primula.
• Farmaci per uso topico (locale), specialmente creme antiistaminiche, ad es. anestetici locali.

Diagnosi
Una volta che una sostanza è sospetta può essere testata applicandola in idonea soluzione in un'area non danneggiata della pelle. Si tratta dei "patch test". Il patch (cerotto) viene rimosso dopo 48 ore e la lettura viene eseguita dopo 20 minuti e dopo 24/48 h: una reazione positiva si esprime con eritema, edema, vescicolazione.

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Eczema endogeno

(cioè costituzionale), anche Eczema atopico oppure Dermatite atopica

In alcune famiglie è presente il disturbo dell'asma, febbre da fieno ed eczema infantile; in alcuni casi due o più di questi problemi si sviluppano simultaneamente o consecutivamente nella stessa persona (non ha fattori esogeni).
La predisposizione a queste malattie viene detta diatesi atopica ed è presente in circa il 10% della popolazione. L'eczema atopico non è mai presente alla nascita, ma compare dopo poche settimane o può continuare a recidivare nella vita adulta.\\ Spesso la prima sede ad essere colpita è il volto, ma in seguito si può diffondere in tutte le aree cutanee in particolare nelle pieghe di gomiti e ginocchia.
Il prurito è spesso intenso e il bambino notevolmente irritabile. La malattie tende ad avere periodo di peggioramento alternati a miglioramento spontaneo e pertanto il suo decorso a lungo termine è imprevedibile; comunque più del 90% dei casi si risolve nei primi 15 anni di vita.

Terapia
I pazienti con dermatite atopica hanno generalmente la pelle secca e squamosa. L'applicazione regolare di unguenti emollienti, insieme con l'abolizione della pratica di bagni troppo frequenti (che causano ulteriore secchezza cutanea), può produrre un evidente miglioramento dell'irritazione. Anche il caldo eccessivo e gli indumenti di lana provocano un' esacerbazione dell'eczema atopico per cui i bambini colpiti dovrebbero essere vestiti con indumenti di lino o cotone.

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Eczema gravitazionale

E' una forma particolare di eczema che si osserva in pazienti (più spesso anziani con ipertensione venosa alle gambe). Si manifesta con una irritazione diffusa, eritema e desquamazione del terzo inferiore della gamba, con una marcata tendenza ad una pigmentazione brunastra. La maggior parte dei pazienti ha vene varicose sul dorso del piede ed attorno alle caviglie.
Una diffusione secondaria ad altre parti del corpo è abbastanza frequente. Lo sviluppo di una sensibilità allergica a medicamenti topici (p. es. antibiotici) è un evento comune nell'eczema gravitazionale.

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Terapia dell'eczema

In medicina accademica si cura in generale nel seguente modo:

1. Identificare e rimuovere, se possibile, i fattori causali.
2. Prevenire le infezioni secondarie.
3. Terapia con derivati cortisonici locali o per via generale per bloccare l'infiammazione, diminuendo progressivamente la potenza del cortisonico man mano che l'eczema regredisce.

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1.3  La psoriasi

E' una malattia non contagiosa. Alcuni tipi di dermatite hanno proprie caratteristiche istologiche e cliniche.

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica intermittente in cui appaiono sulle ginocchia, sui gomiti, sul tronco e sul cuoio capelluto placche rilevate, coperte da una squama bianca e spessa.

Da un punto di vista istologico si osserva un rapidissimo tempo di transito cellulare epidermico con conseguente produzione di placche di epidermide ispessita e insistentemente desquamante. La placca (squama) è costituita da fiocchi di cheratina superficiale ispessita, che contiene residui di nuclei di squame superficiali da cui deriva (paracheratori). L'epidermide mostra un caratteristico quadro di anormalità con una lunga rete di pieghe separate da un derma papillare edematoso, in cui si osserva un gran numero di capillari dilatati. Alla rimozione di una squama questi capillari sanguinano, perché l'epidermide che riveste le papille rigonfie può essere molto sottile. Un altro aspetto caratteristico della psoriasi è che i polimorfi sono le principali cellule infiammatorie; queste migrano attraverso l'epidermide e possono restare intrappolate al di sotto dello strato corneo ispessito. In alcuni tipi di psoriasi moltissimi neutrofili migrano attraverso l'epidermide accumulandosi sotto la scaglia paracheratosica, formando raccolte di neutrofili visibili a occhio nudo come macchie purulente di colore giallo (pustule). Questa forma di psoriasi detta psoriasi pustolosa colpisce spesso le palme delle mani e le piante dei piedi.

Le malattie infiammatorie della cute con alcuni aspetti clinici e istologici della psoriasi possono essere osservate anche in condizioni diverse (dermatiti psoriasiformi).

Clinica
La psoriasi colpisce il 2-5% della popolazione. Tende ad essere familiare, può insorgere ad ogni età, può recidivare o subire delle remissioni spontanee. La malattia può assumere diverse forme cliniche e, benché in molti casi costituisca solo un modesto danno estetico, nei casi gravi può causare danni funzionali ed indurre una scadente qualità di vita sino, a volte, a condurre all'exitus.

Il caratteristico quadro clinico con chiazze eritematose multiple, ben demarcate, ampie, coperte da spesse squame argentee, è facile da diagnosticare. Le lesioni possono manifestarsi anche sulle pieghe cutanee. In questo caso le squame bianche, argentee, possono essere meno evidenti o anche mancare. Un segno caratteristico, quandon si rimuove la squama, è la comparsa di piccole emorragie.

La psoriasi può interessare anche il letto ungueale (5o% dei casi) portando a lesioni, ispessimenti e infine alla distruzione dell'unghia. La lamina ungueale presenta anche le caratteristiche depressioni puntiformi.

La psoriasi può interessare solo il cuoio capelluto con alopecia associata; può interessare le articolazioni (in associazione a psoriasi ungueale) con quadri diversi:

• artrite delle piccole articolazioni che mima l'artrite reumatoide;
• spondilite e sacroileite anchilosante (ferma i movimenti);
• artrite grave decostruente con marcata deformità ed osteoliti > distruzione dell'osso (artrite mutilante).

Eziologia
Il difetto di base della psoriasi è conosciuto, ma un flusso di sofisticati lavori aggiunge continue notizie alle nostre conoscenze.

Essi suggeriscono che probabilmente dei fattori emunologici giocano un ruolo importante. L'incidenza familiare della psoriasi e la maggior incidenza di alcuni antigeni HLA (es. B13, B17, ecc.) suggeriscono che anche i fattori genetici hanno la loro importanza.

La luce solare contribuisce a schiarire la cute, ma alcuni pazienti possono peggiorare. Alcuni farmaci (betabloccanti, ecc.) possono provocare l'eruzione di chiazze di psoriasi, così come gli stress emozionali tendono ad accentuare la maggior parte delle dermopatie e la psoriasi non fa certo eccezione.

Terapia
Il trattamento varia in funzione della gravità, ma comprende steroidi topici > corticosteroidi, ricercando lo steroide efficace più debole.

I casi più gravi risponderanno al trattamento con pasta al ditranolo, che agisce come topico citotossico. Nella pratica ospedaliera il paziente fa un bagno nel catrame (allenta le squame e accresce la risposta UV), seguito da irradiazione UV, prima dell'applicazione del ditranolo.

Contro la psoriasi ci sono pure altri farmaci (salicilati, etritinato, ecc.) come pure la PUVA (terapia psoralenica con UVA).

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1.4  Prurito

Il prurito in medicina accademica si tratta con creme alla cortisone.

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2.  Malattie infettive contagiose

Le infezioni della cute possono essere dovute a virus, funghi o batteri. I virus sono gli agenti causali più frequenti.

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2.1  Malattie virali

Malattie dermiche virali:

Herpes virus, Herpes zoster e Varicella, Mollusco contagioso, Virus tumorali (verruche)

Tre principali gruppi di virus interessano la cute in maniera diretta, producendo lesioni in cui possono essere riscontrate particelle virali (spesso molto numerose) talvolta sotto forma di inclusioni intracellulari.

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Herpes virus

it.Wikipedia: Herpes simplex | Science photo library: Herpes

L'Herpes virus provoca lesioni vescicolose dell'epidermide, con inclusioni virali nelle cellule epiteliali. Tra gli esempi, ricordiamo:

• Herpes simplex Tipo I (herpes non-genitale): è un' infezione molto comune e colpisce comunemente le labbra e il cavo orale; può causare anche cheratite e ulcerazioni corneali, più raramente encefaliti.

Clinica

1. Complesso primario erpetico: si tratta del primo contatto con il virus e compare in genere prima dei 5 anni. L'infezione può decorrere con manifestazioni subcliniche (stanchezza, stato subfebbrile, ecc.) o possono presentarsi lesioni eritematose ed ulcerative del cavo orale e della lingua, con malessere ed iperpiressia > febbre).
2. Herpes recidivante: l'herpes labiale che compare sulle labbra è caratterizzato da un gruppo di vescicole su base eritematosa > arrossata che provoca bruciore e prurito, nel cui contesto in seguito si formano abrasioni e croste, guaribili in 7-14 giorni. Queste lesioni tendono a recidivare con ritmi variabili: cause scatenanti sono p.es. febbre, mestruazioni e esposizioni a RUV. Il virus (HSV-1) rimane probabilmente in una fase di latenza nei gangli trigeminali e invia in continuazione particelle virali lungo le fibre nervose fino alla cute; normalmente queste particelle vengono inattivate, ma le prostaglandine (che sono liberate dai RUV) e probabilmente altri mediatori chimici sono capaci di favorirne la replica.

Terapia
Il più delle volte le lesioni erpetiche sono transitorie e di lieve entità per cui non necessitano di alcun trattamento. Per le forme ricorrenti di herpes labialis, l'applicazione di antivirali in fase precocissima (appena si sente il bruciore che precede le lesioni erpetiche) può accelerare la risoluzione delle lesioni e rallentarne le recidive.

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Herpes zoster e varicella

1. La varicella: é una malattia benigna contagiosa del bambino e più raramente dell'adulto che appare dopo un periodo di incubazione di più di 14 giorni. L'eruzione si manifesta dapprima sul tronco e in prossimità delle membra, poi al cuoio capelluto, sul viso e in minor misura anche nella cavità boccale. Caratteristico è l'aspetto polimorfo con coesistenza di elementi in una stessa regione del corpo (vescicole e croste) che si presentano in tempi diversi. Se si evita di grattare non si formano cicatrici.
2. Fuoco di Sant'Antonio: questa eruzione vescicolo-bollosa (limitata ad uno o più dermatomeri) è causata dal virus della varicella-zoster. Si pensa che, dopo l'infezione varicellosa contratta nell'infanzia, il virus rimanga latente per molti anni nelle radici dei gangli dorsali fino a che uno stimolo in grado di indurre una ridotta immunità nell'ospite, fa diffondere il virus nel corrispondente dermatomero. Il dolore intenso di tipo nevralgico, può precedere la comparsa dell'eruzione di 24-48 h o più e può succedere che il medico di famiglia diagnostichi una pleurite o uno strappo muscolare. Il dolore può persistre per mesi o persino per anni dopo la guarigione dell'eruzione, specialmente nei soggetti anziani; (questa nevralgia post-erpetica può essere così angosciante da provocare depressioni suicide).

Clinica
Nessuna età ne è immune ma è più frequente in età adulta e avanzata. I bambini possono sviluppare una varicella quando vengono a contatto con un herpes zoster. Le lesioni singole sono simili a quelle dell'herpes simplex, con vescicole disposte a grappolo su una base eritematosa. Le vescicole si rompono rapidamente e formano delle croste che guariscono nel giro di 2 settimane.

Terapia

• Herpes zoster: per le forme disseminate è indicato l'aciclovir per via endovenosa. Per le forme localizzate in soggetti in buona salute l'uso di aciclovir è discutibile.
  È necessario prevenire le infezioni batteriche con un'igiene adeguata. Il rischio di una nevralgia posterpetica pare essere ridotto in parte da amministrazione di prednisone (antiifiammatorio) somministrato dai primi giorni dell'eruzione cutanea.
• Varicella: terapia sintomatica con antipruriginosi, agenti disinfettanti da applicare direttamente sulle lesioni.

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Mollusco contagioso

Questo "poxvirus" induce la comparsa di papule dure di colorito roseo, perlacee, alcune delle quali presentano una tipica depressione centrale. Compaiono un po' ovunque e necessitano un trattamento sia per la loro contagiosità che per motivi estetici. Possono talvolta risolvere spontaneamente, ma qualsiasi procedimento distruttivo come applicazione di azoto liquido, ecc. ne accelera la scomparsa.

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Virus tumorali

Le verruche

it.Wikipedia: Verruca | Wikimedia Commons: Category:Warts | Science photo library: Wart | Lucidi MmP 9.1: Verruche

La maggior parte dei soggetti, soprattutto bambini, sviluppa una o più verruche in qualche momento della vita, in genere alle mani o ai piedi. In molti pazienti il decorso è autolimitante, ma in qualche caso possono proliferare in gran quantità e risultano pertanto difficili da sradicare. Esistono 40 virus umani che possono provocare tumori verrucosi benigni della cute o delle mucose genitali, buccale o laringea.

1. Verruca volgare: sono papule dure con una superficie ipercheratosica rugosa. Possono presentarsi singolarmente o riunirsi in ammassi più o meno voluminosi. Colpiscono frequentemente il dorso della mano e spesso si raggruppano intorno alle unghie.
2. Verruca plantare: si trovano abitualmente in punti d'appoggio e sono dolorosi alla pressione. Possono confondersi con il callo, il peso del corpo provoca un loro sviluppo verso l'interno piuttosto che in senso esofitico. Spesso sono dolenti alla deambulazione.

Trattamento
I pazienti chiedono in genere il trattamento a causa della dolenza oppure perché sono stati esclusi dalla piscina. Si applica un cerotto con acido salicilico per ammorbidire la cheratina e agevolarne l'asportazione. Si procede poi all'appianamento della verruca tramite curretage o congelamento, o altro. Esistono pure efficaci medicamenti antiverruche da applicare in loco.

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2.2  Malattie da micosi

it.Wikipedia: Micosi | Science photo library: Mycosis | dispensa CSA Patologia: Micosi

I funghi sono comuni commensali sulla superficie cutanea e possono dare origine a malattie della pelle. Le infezioni superficiali da funghi della cute sono il tipo più frequente di infezione fungine.
Nella maggior parte dei casi le ife dei funghi o le forme di lievito stazionano nello strato di cheratina presente sulla superficie cutanea e sono associate ad alterazioni infiammatorie minime dell'epidermide e del derma superficiale.

Le infezioni micotiche sottocutanee sono rare nei paesi occidentali.I funghi patogeni si introducono nei tessuti sottocutanei attraverso lesioni penetranti. I piedi sono la sede più frequente e le persone che passano molto tempo a piedi nudi sono le più esposte.

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Infezioni da dermatofiti

(Tigna) I dermatofiti sono funghi filamentosi che operano la digestione enzimatica della cheratina. Le specie antropofile sono praticamente limitate all'uomo, mentre le specie zoofile colpiscono in primis gli animali ed in seguito occasionalmente infettano la specie umana. La reazione dell'ospite ai dermatofiti è molto variabile. Le specie antropofile tendono a vivere in simbiosi con l'uomo, causando infiammazioni di modesta gravità e a decorso cronico, mentre le specie zoofile provocano una reazione infiammatoria più acuta e intensa, spesso con vescicole e pustole.

I dermatofili possono infettare i piedi, le unghie, la pelle in generale e i suoi annessi.

Caratteristiche cliniche di una micosi (per tutte le micosi, anche la candida):

• Evoluzione centrifuga (dal centro)
• Guarigione centrale
• Bordo rosso o bruno con squame, vescicole o bolle
• Macerazione, ragadi (fessure)
• Disturbi della crescita ungueale

Tinea pedis

(Piede dell'atleta) Questo disturbo è molto comune specialmente nei maschi adulti, in particolare colpisce chi usa scarpe pesanti, lavora in ambienti caldi e frequenta sale da bagno comunitarie. Inizia in genere presentando una chiazza di cute macerata e irrigabile tra il IV e il V dito dei piedi e gradualmente si allarga alle piante ed al dorso dei piedi. Può procurare solo un minimo eritema pruriginoso con desquamazione, oppure un'eruzione acuta vescicolare o pustolosa.

Diagnosi di dermatofitosi
E' consigliabile l'esame microscopico diretto delle zone infette (squame cutanee, raschiamento di unghie, ecc.).

Terapia delle micosi in generale
Diversi farmaci topici sono attivi sui dermatofili. Le infezioni degli spazi interdigitali sono difficili da curare qualora il paziente non si lavi tutti i giorni, non si asciughi accuratamente con un asciugamano ruvido e pulito. Le unghie delle mani possono richiedere trattamenti di 6 mesi e quelle dei piedi sono difficile da guarire completamente anche dopo alcuni anni di terapia.

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Infezioni di candida albicans

La candida albicans è un lievito commensale intestinale nella maggior parte della popolazione normale. In determinate condizioni invade cute e mucose in modo patogeno; i seguenti fattori predispongono:

• Traumi locali o macerazione
• Terapia antibiotica a largo spettro che riduce la normale flora batterica intestinale, permettendo una supercrescita della candida
• Terapia di steroidi
• Gravidanza ed infanzia
• Ogni malattia grave, come neoplasia, malassorbimento, TBC o diabete mellito.
• Deficit di ferro

Clinica

La candida albicans può provocare diversi quadri clinici come:

• il mughetto o candidosi buccale caratterizzata da placche biancastre sulla mucosa boccale che possono facilmente essere asportate, frequenti nei neonati;
• la candidosi vaginale;
• la candidosi cutanea che colpisce particolarmente le zone caldo-umide;
• una paronichia cronica o infezione cronica delle pieghe ungueali in alcune categorie professionali come i baristi, le donne delle pulizie, ed altri soggetti che immergono frequentemente le mani in acqua.

Terapia
Antimicotici topici, eventualmente per via generale (per bocca).

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2.3  Malattie da batteri

infezioni dermiche batteriali:

Streptococchi: Impetigine, Linfangite, Erisipela, Scarlattina
Stafilococchi: Follicolite

Come già accennato, sulla superficie cutanea esiste una flora cutanea permanente. Quando lo strato corneo, una vera e propria barriera cutanea, è alterato, alcuni organismi abitualmente transitori possono moltiplicarsi sulla pelle.
Certi soggetti sono portatori di batteri potenzionalmente virulenti, come ad es. lo stafilococco dorato ospite nelle narici di alcuni portatori sani.
Le infezioni della cute di solito sono dovute a streptococchi o stafilocchi.

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Infezioni da streptococchi

Impetigine

Science photo library: Impetigo | Dispensa PT 2.1: Impetigo

L'impetigine è un'infezione cutanea superficiale, di natura mista ma a rapida estensione streptococchica e stafilococcica. Questa infezione, trasmessa direttamente da un paziente affetto o da un portatore sano, è frequente e molto contagiosa.

Clinica
Nei bambini, la forma proclamata, è facilmente riconoscibile soprattutto per la presenza di bolle a contenuto chiaro insorgenti su una base relativamente normale che rapidamente si riempiono di pus e si rompono dando esito a delle croste giallastre, aderenti, a bordi eritematosi > arrossati.

• Impetigine nel bambino: Presente soprattutto sul viso, all'interno del naso e nella bocca.
• L'impetigine dell'adulto: extrafacciale richiede sempre la ricerca di una dermatosi pruriginosa sottogiacente (l'eczema, scabbia, ecc.).

L'impetigine è molto contagiosa, specialmente nell'infanzia in famiglie numerose può scatenare delle vere epidemie.

Terapia
Nei casi minimi, vengono applicati antisettici locali associati ad una crema antibiotica da applicare più volte al giorno.

Nei casi estesi, è obbligatorio l'uso rapido di un antibiotico per bocca; questa terapia ha un'azione rapida che porta all' eliminazione del contagio e alla cicatrizzazione delle lesioni in 2 a 5 giorni.

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Linfangite

La linfangite e di facile diagnosi: presenta un cordone eritematoso infiltrato, doloroso, più o meno lungo, che si accompagna a febbre e a noduli linfatici ingranditi.

Per l'insorgenza del problema è necessaria una "porta d'entrata" come una ferita, una puntura, un'ulcera al piede o alla gamba.

Terapia
Antibioterapia generalmente immediata (perché può facilmente sfociare in setticemia) e trattamento di un'eventuale ferita o ulcera infetta.

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Erisipela

E' una dermite provocata dall'azione patogena dello streptococco.

• Erispela del viso: inizio brusco, febbre elevata, brividi, malessere intenso e poi apparizione di una placca dolorosa, di color rosso vivo, infiltrata e calda, limitata da un bordo a estensione centrifuga.
  Si riscontra spesso nel soggetto sensibilizzato in seguito ad una lesione minima della pelle o della mucosa, spesso inavvertita dal paziente.
  La terapia comprende antibioterapia per via generale che porta rapidamente allo sfebbramento del paziente e alla guarigione della placca.
• Erisipela della gamba: è più frequente, presenta la stessa sintomatologia, ma senza bordo netto. La gamba è grossa, rossa, calda e provoca febbre. Si presenta su un edema cronico, senza porta d'entrata evidente ed è un problema ricorrente nell'anziano.
  Questa sindrome si associa ad un rischio di tromboflebite e per questa ragione la terapia comprende un'antibioterapia anti-streptococco per via venosa associata ad un trattamento anticoagulante.

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Scarlattina

La scarlattina è un'angina dovuta allo streptococco A capace di secernere una tossina eritrogena.

Oggigiorno la forma tipica del bambino è rara: febbre, angina dolorosa, adenopatie, esantema (arrossamento della pelle con puntini più scuri sul tronco, tra le pieghe e sulle guance. In seguito avviene una desquamazione importante.

Oggi abbiamo più frequentemente un'angina banale accompagnata da esantema. La terapia con penicillina ha soppresso tutte le complicazioni cardiache e renali altrimenti frequenti.

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Infezioni da stafilococchi

Le lesioni cutanee da stafilococchi sono molto frequenti e hanno una predilezione per il follicolo pilifero.

Due sono le cose importanti da sottolineare: il ruolo dei portatori sani di questo germe e la frequenza di mutazioni dello stafilicocco che diventa sempre più resistente agli antibiotici.

Follicolite profonda o foruncolo
Il foruncolo è un ascesso profondo del follicolo pilifero causato dallo stafilococco aureo. Può essere favorito o aggravato dal diabete.

Clinica
Insorge come una papula rossa e tesa sul cui apice si sviluppa rapidamente un'ampia pustula dolorosa che si apre e fa fuoriuscire un liquido giallo-verdastro (lo si riscontra sempre nelle infezioni). I foruncoli sono più frequenti nel giovane e le sedi più colpite sono il dorso, il collo, le ascelle ed i glutei.
Fattori precipitanti sono considerati: una scarsa igiene, lo stress e il diabete mellito; ma i foruncoli spesso recidivano a intervalli variabili e senza causa apparente. Questi pazienti spesso trasportano tali microrganismi dal naso (ove albergano senza dare sintomi) in altre sedi cutanee. Il trasporto degli stafilococchi è anche pericoloso per i pazienti dializzati, per i quali queste infezioni da auto-inoculazione costituiscono un serio rischio.
((Un favo è una massa confluente di foruncoli con conseguente formazione di un piastrone e la sua insorgenza in genere indica uno stato di debilitazione)).

Trattamento
Un foruncolo singolo deve essere trattato eventualmente con una pomata antibiotica.

I soggetti portatori devono essere trattati soprattutto se lavorano in ambito sanitario.

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3.  Alcuni tumori cutanei frequenti

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Disordini della pigmentazione

La melanina è un pigmento prodotto dai melanociti presenti nello strato basale dell'epidermide. La sua funzione è quella di proteggere le strutture cellulari dal danno provocato dai raggi UV che inducono la liberazione di particelle energetiche (radicali liberi) capaci di interferire con la struttura del DNA danneggiandola.

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3.1  Iperpigmentazione

Tumori dermici iperpigmentati:

Nevi melanocitari, Melanoma maligna, Acanthosis nigricans

I nevi melanocitari

(comunemente noti come "moli") sono assai frequenti e la maggior parte delle persone ne porta alcuni in qualche parte del corpo. Alcune persone possono averne moltissimi. Si tratta di malformazioni e le principali sono:

• Nevo giunzionale: melanociti concentrati nell'epidermide. Sono piatti e pigmentati in maniera uniforme ed intensa. Abitualmente presenti nell'infanzia e nell'adolescenza.
• Nevo composto: lesioni lievemente nodulari rilevate di color bruno pallido, con pigmentazione uniforme. Sono più frequenti negli adolescenti e nei giovani adulti. I melanociti sono nell'epidermide e nel derma superficiale. Possono avere un pelo.
• Nevo intradermico: sono pure rilevati, ma normalmente hanno una cupola liscia, e sono di colore carneo o lievemente bruno. Si trovano negli adulti, rari nei bambini e negli adolescenti.
• Nevi blu: lesioni interamente intradermiche in cui i melanociti sono intensamente pigmentati ma visti attraverso la pelle appaiono di colore blu-nero. La trasformazione maligna è estremamente rara.

Per la grande maggioranza, i nevi sono del tutto benigni, ma possono talvolta andare incontro a trasformazione maligna.

La componente giunzionale dei nevi giunzionali/composti è la parte più a rischio di malignizzazione.

Nei nevi benigni i melanociti giunzionali sono organizzati in nidi o secondo una modalità lineare (lentigginosa). I singoli melanociti non mostrano alcun segno di pleomorfismo o di attività mitotica, e hanno le caratteristiche citologiche delle cellule benigne. Talvolta si sviluppa un' atipica citologica e architetturale, e le singole cellule mostrano un marcato pleomorfismo e un aumento del numero di mitosi.

Clinica
Questi nevi (quelli che vanno incontro a trasformazione) appaiono più grandi del normale (più di un centimetro di diametro) e presentano un' irregolarità dei margini, della superficie e della pigmentazione. L'irregolarità di struttura della superficie e del profilo e lo sviluppo delle varie tonalità di pigmentazione bruna possono manifestarsi in un nevo che in precedenza aveva una superficie liscia, profilo e colore del tutto regolari. Queste alterazioni in un nevo preesistente dovrebbero essere considerate come indizi di una possibile trasformazione maligna precoce e si dovrebbe praticare con urgenza una escissione con biopsia.

Questi nevi possono essere isolati, ma alcune persone hanno molti nevi sospetti, e spesso c'è una familiarità (vedi pag. 503: sindrome dei nevi displastici del libro di riferimento).

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Il melanoma maligno

Il melanoma maligno è un tumore che colpisce prevalentemente gli adulti, anche se talvolta può interessare i bambini. Può insorgere nella componente giunzionale di un nevo melanocitico preesistente o può svilupparsi autonomamente su una cute per il resto normale.

Il più importante fattore predisponente è l'esposizione eccessiva alla luce ultravioletta (UV), e l'aumento dell'incidenza del melanoma è stato attribuito sia al ridotto potere filtrante dello strato di ozono, che si è assotigliato, sia alla consuetudine dei bagni di sole. Il tumore è raro nelle popolazioni di pelle scura, forse per l'effetto protettivo dell'elevato contenuto di melanina contro l'irraggiamento UV. Le donne sono lievemente più esposte degli uomini nello sviluppo del tumore. Nelle donne le sedi più colpite sono le gambe; nell'uomo il tronco (in particolare la schiena).

Clinica
A confronto con le lesioni melanocitiche pigmentate benigne, i melanomi maligni sono spesso più grandi (con una storia di ingrandimento recente), con confini irregolari che spesso determinano un'asimmetria, e con una pigmentazione variabile. Le lesioni possono essere ulcerate. Alcune lesioni sono piatte, altre nodulari.

I quattro tipi principali di melanoma maligno sono':

1. Melanoma a sviluppo superficiale: in questo tipo la lesione si sviluppa lateralmente nell'epidermide per tempi anche lunghi prima di invadere il derma. E' perciò importante riconoscerlo e trattarlo in uno stadio precoce, rendendo in tal modo la prognosi relativamente buona, perché il tumore é in genere ancora "sottile".
2. Melanoma nodurale: questo tipo tende ad invadere il derma in uno stadio più precoce e forma un tumore "spesso". E' probabile che matastatizzi prima ancora di essere riconosciuto.
3. Melanoma su lentigo maligna: è una forma relativamente benigna di melanoma che si sviluppa su di una chiazza irregolare di pigmentazione, detta lentigo maligna. Questa lesione è tipica del soggetto anziano e rappresenta una fase in situ della malattia che può durare anche anni senza progredire.
4. Melanoma acrale: si tratta di un'area irregolare di pigmentazione del palmo o delle piante o al di sotto di un'unghia.

Prognosi
Il decorso del melanoma maligno è imprevedibile. Alcune lesioni metastatizzano in stadi molto precoci, ma in genere l'incidenza di metastasi è correlata con la profondità di invasione del tumore primitivo. Lesioni di meno di 1 mm si spessore hanno un buon tasso si sopravvivenza a 5 anni per semplice escissione (90%). La prognosi peggiora con l'approfondirsi della lesione. Se il paziente presenta già metastasi la sopravvivenza si abbassa al 5%.

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Acanthosis nigricans

Questa interessante condizione è costituita da aree di ipergimentazione bruna localizzate classicamente in sede ascellare e inguinale, talvolta con aspetti anche verrucosi. Si associa con presenza di papillomi della mucosa orale. Può essere indice di una neoplasia del tubo gastroenterico e tende a regredire se il tumore viene sradicato.

Essa può inoltre svilupparsi in obesi ed acromegalici associata con fibromi penduli: in questi casi non ha alcun significato di malignità.

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3.2  Ipopigmentazione

L'ipopigmentazione può essere localizzata o generalizzata: quest'ultima è un'evenienza poco comune e si verifica in malattie rare come l'albinismo, ecc.

Vitiligine
(malattia che non regredisce)
E' una manifestazione piuttosto comune in cui si sviluppano chiazze completamente bianche per distruzione di melanociti probabilmente per fenomeni autoimmuni. Sono stati dimostrati infatti anticorpi antimelanociti ed è rilevabile un'associazione con altre malattie autoimmuni organo specifiche (tiroiditi, ecc.).

La maggior parte dei pazienti caucasici (bianchi) in climi temperati non necessitano di trattamenti, ad eccezione di una occasionale protezione della aree pallide dalle scottature solari.

Pityriasis versicolor
Questa infezione fungina superficiale produce piccole macule multiple, pallide e lievemente desquamanti, che diventano più evidenti dopo l'abbronzatura. La depigmentazione è dovuta ad un acido grasso prodotto dal fungo che inibisce l'attività tirosinasica di produzione della melanina.
La terapia comprende docce con un medicamento antifungino.

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3.3  Carcinoma basocellulare

(basalioma) e carcinoma squamoso invasivo

Questi tumori derivano dai cheratinociti e sono favoriti dall'esposizione alla luce e alle radiazioni ionizzanti e capo, collo e mani sono le sue sedi preferenziali.

Nel basalioma la lesione precoce è una piccola papula rosa perlacea, spesso sormontata da qualche teleangiectasia (piccoli vasi stabilmente dilatati). In uno stadio più avanzato l'epidermide si abrade formando un'ulcera con il caratteristico bordo bombato. Sole nelle forme più aggressive le lesioni non trattate tendono a provocare una distruzione locale estesa dei tessuti molli e occasionalmente delle ossa. Il trattamento è essenzialmente chirurgico. Sono considerati semimaligni per la loro aggressività locale senza però metastatizzare (vedi pag. 499 del libro di riferimento).

Il carcinoma squamoso invasivo si presenta con placche o chiazze irregolari con superficie irregolare, dura e ipercheratosica. Può metastatizzare nei linfonodi regionali (vedi pag. 500 del libro di riferimento).

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4.  Lesioni da agenti fisici

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4.1  Lesioni da stimoli termici

Lesioni da stimoli termici:

Ustioni, Colpo di calore, Congelamento, assideramento

Alte e basse temperature causano danni in diversi modi: innanzitutto c'è un danno cellulare diretto (per es. calore); tuttavia in aggiunta a questo, possiamo avere vasocostrizione / dilatazione e risposta infiammatoria.

Queste reazioni possono indurre secondariamente ipossia e danno cellulare.

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Ustioni

L'esposizione elevata o diretta della cute a calore elevato causa ustioni, la cui gravità è in relazione alla temperatura della sorgente di calore con la durata dell'esposizione.

Alcuni fattori influenzano il significato clinico dell'ustione:

• la profondità della lesione;
• la percentuale della superficie corporea interessata.

Profondità: le ustioni sono classificate in:

• Ustioni di primo grado: necrosi focale dell'epidermide; sono indenni il derma superficiale e gli annessi cutanei.
• Ustione di secondo grado: necrosi si estende al derma superficiale; sono indenni gli annessi del derma profondo.
• Ustione di terzo grado: la necrosi si estende al derma profondo; il sottocutaneo può essere coinvolto; gli annessi cutanei sono distrutti.

Superficie: con ustioni che interessano più del 20% della superficie corporea la perdita di fluido dalla ferita può essere tale da causare shock ipovolemico (che si manifesta con una caduta della pressione arteriosa e una riduzione della perfusione dei tessuti).

Le vittime di incidenti spesso hanno altre lesioni che possono influenzare la prognosi come le lesioni dovute al calore nelle vie aeree, l'intossicazione da ossido di carbonio, e un'infiammazione polmonare da inalazione di fumi tossici.

Evoluzione

• Le ustioni di primo grado guariscono "rapidamente" senza lasciare cicatrice. I cheratinociti migrano a partire dagli annessi per ricostruire un nuovo strato epiteliale sopra il derma intatto.
• Le ustioni profonde guariscono con una cicatrice del derma. L'unico modo per giungere a reepitelizzazione è la migrazione dei cheratinociti dai bordi dell'ustione. Il processo può essere accelerato trapiantando nell'area ustionata cute prelevata da altre sedi. Malgrado ciò, frequente complicazione è lo sviluppo di cicatrici estese che poi si ritraggono.

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Colpo di calore

L'esposizione generale a calore può essere letale, se non è trattata: Il danno generalizzato da calore (ipertermia, la temperatura sale fino a 41-44 °C) é frequente nelle persone esposte, per un periodo prolungato, ad ambienti troppo caldi

Clinicamente il paziente può presentare:

• Crampi da calore: causati da disturbi elettrolitici conseguenti a sudorazione. La terapia consiste nella reintegrazione dei sali perduti.
• Astenia da calore: quando l'emoconcentrazione da perdita di fluidi è tale da provocare ipotensione. Il paziente ha nausea e debolezza. La terapia consiste nella reidratazione per via orale e nel trasferimento in un ambiente fresco.
• Colpo di calore: è una condizione pericolosa per la vita, associata a delirio e perdita di conoscenza.

Si manifesta una ipotensione dovuta ad una vasodilatazione eccessiva. La terapia consiste nella reintegrazione dei fluidi perduti e nel rapido abbassamento della temperatura corporea.

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Congelamento

Ipotermia it. Wikipedia

Il danno localizzato dovuto al congelamento:
Di solito la vasocostrizione provocata dal freddo e la trombosi arteriosa conseguente, conducono a una necrosi locale in poche ore.

Per ipotermia si intende la riduzione generalizzata della temperatura corporea, di solito in seguito ad un'esposizione prolungata a delle temperature basse. L'ipotermia può essere letale a causa di un'insufficienza del metabolismo cellulare. E' più frequente negli anziani, a causa di un'alterazione (minore efficienza) nei meccanismi di termoregolazione interni dell'organismo.

Se il paziente è riscaldato il recupero è possibile. Nei casi gravi i pazienti muoiono di(assideramento) per insufficienza cardiaca o per una complicazione bronco-pneumatica.

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4.2  Lesioni da radiazione

Radiazione ultraviolette

Le radiazioni ultraviolette causano forme acute o croniche di danno cutaneo.
Il pigmento melanico che si trova negli strati di cheratinociti della cute, ha una funzione protettiva contro gli effetti delle radiazioni ultraviolette (UV). Perciò le popolazioni caucasiche (pelle bianca) sono più sensibili al danno cutaneo.

Le radiazioni UV sono un fattore predisponente allo sviluppo di neoplasia cutanea.
In effetti le radiazioni UV possono danneggiare il DNA delle cellule epiteliali, e parecchi tumori cutanei maligni dei soggetti di razza caucasica potrebbero essere causati dalle esposizione a questo tipo di radiazioni, in particolare il melanoma maligno e il carcinoma a cellule basali.

Ustione solare

Il tipo più frequente di danno cutaneo è l' ustione solare, in cui i capillari sono dilatati e l'epidermide va incontro a necrosi, con formazione di vescicole e infine desquamazione. La guarigione avviene per riformazione dell'epidermide da parte dei cheratinociti che migrano a partire dallo strato basale non danneggiato.

Parecchi esantemi (cercare definizione) si manifestano in seguito ad esposizione alla luce solare, e si ritiene che l'esposizione alle radiazioni UV sia uno dei fattori responsabili del danno cutaneo (fotodermatite).

Altri fattori

Tuttavia, altri fattori possono contribuire, quali per es. l'esposizione ad allergeni vegetali che si depositano sulla pelle oppure malattie rare sistemiche.
Uno studio accurato può dimostrare una sensibilità cutanea alle radiazioni UV in un campo di lunghezza d'onda particolarmente ristretto, e allora l'applicazione locale di creme che filtrano i raggi UV può guarire l'esantema.

N.B.: Effetti delle radiazioni solari sulla cute'''

Il sole emette uno spettro continuo di energia elettromagnetica dai raggi cosmici lunghi alle onde radio lunghe.
L' ozono dello strato superiore dell'atmosfera fornisce una barriera per le lunghezze d'onda più corte, lesive per la maggior parte delle forme di vita. La luce solare che raggiunge il suolo risulta costituita dai raggi ultravioletti (RUV, lunghezza d'onda tra 290 - 400 nm), e dalle radiazioni visibile (lunghezza d'onda 400 - 700 nm). Le ustioni solari sono prodotte nell'uomo da una stretta banda di radiazioni comprese fra 290 - 315 nm (UVB).

La lunghezza d'onda di UV più corte (UVC) sono estremamente dannose, ma per fortuna non raggiungono il livello del mare, anche se raggiungono le cime delle montagne sono emesse da alcune lampade artificiali "battericide".

Gli UVA a lunghezza d'onda maggiore sono relativamente poco lesivi per la cute e sono invisibili all'uomo (però alcuni insetti possono vedere gli UVA che vengono riflessi dai fiori così da facilitare l'impollinazione agendo come un sentiero di luce. La maggior parte dei vetri riesce ad assorbire lunghezze d'onda più corte di 315 nm e pertanto previene le scottature solari.

La vitamina D3 viene formata nella cute attraverso l'irradiazione con UVB.
La maggior parte delle preparazioni abbronzanti offrono una buona protezione dagli UVB e sono graduati da 1 a 15. Sia gli UVA che gli UVB sembrano in grado di stimolare la formazione di melanina alcuni giorni dopo l'esposizione solare.

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Le radiazioni ionizzanti

Le radiazioni ionizzanti sono radiazioni presenti normalmente nell'ambiente. In termini di danno, il principale impatto delle radiazioni ionizzanti è sul DNA cellulare.

Le radiazioni ionizzanti di interesse medico sono:

• Raggi X e raggi gamma
• Particelle alfa, beta e neutroni

Per produrre danno le radiazioni ionizzanti devono essere assorbite dai tessuti. Il loro effetto consiste nel rimuovere elettroni da atomi del tessuto da loro attraversate e produrre così radicali liberi.
I radicali liberi reagiscono a loro volta con il DNA causando rottura dei filamenti, alterazioni di basi e legami crociati anormali. Il danno del DNA può causare subito la morte della cellula, o può causare un'alterazione del genoma che rende la cellula suscettibile alla trasformazione neoplastica.

L'estensione e la gravità del danno dipendono dalla dose, dalla durata dell'esposizione e dalla sensibilità dei singoli tipi cellulari all'irradiazione. La dose di radiazione assorbita è espressa in gray (Gy) (1Gy è equivalente a 100 rad. la precedente unità di dose).

In generale, i tipi cellulari a elevata velocità di rinnovamento (con mitosi frequenti) sono i più sensibili, e quelli con basso ricambio i meno sensibili. La diversa sensibilità delle cellule con rapida velocità mitotica e di replicazione alle radiazioni ionizzanti è alla base del trattamento dei tumori maligni (composti da cellule in rapida moltiplicazione) con le radiazioni ionizzanti (radioterapia).

Ci sono tre tipi principali di esposizione alle radiazioni ionizzanti:

1. Esposizione lenta, cumulativa in tutto il corpo. E' quanto accade con l'esposizione radioattiva naturale, o a basse emissioni industriali o a sorgenti medicali. Una sorgente naturale radioattiva assai importante è il radon, che diffonde naturalmente da rocce dure quali il granito, e può raggiungere concentrazione elevate in alcuni edifici.
2. Esposizioni improvvise di tutto il corpo. Accade per esposizioni a sorgenti industriali o militari.
3. Esposizioni localizzate ad alto dosaggio. Di solito è la conseguenza di esposizioni terapeutiche a radiazioni ionizzanti per la terapia dei tumori (radioterapia).

La risposta clinica alla panirradiazione va dall'apparente mancanza di effetto alla morte rapida (a seconda della dose).

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Bianca Buser fecit
Daniela Rüegg curavit

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Allegati

5.            Allegati          

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BiblioAnatomia

5.1  Bibliografia

Libri di riferimento Patologia:

* Alan Stevens, James Lowe: Patologia, Casa Editrice Ambrosiana
per gli ineressati ad un approfondimento:
* G. Herold: Guida Pratica di Medicina Interna ed. Essebiemme.

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5.2  Pagine correlate, Sitografia

CSA: Dermatopatologia

Pagine correlate CSA: Derma

MmP, MedPop: Derma

Diversi Medicina popolare: Dermatologia

Wiki, SPL: Dermatologia

Vari: Derma

CSA, Patologia

5.3  Commenti, links

alla pagina Dermatopatologia Versione in Enciclopedia

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5.4  Pagine CSA

5.5  Motori di ricerca

5.6  Commentbox

alla pagina CSA / Dermatopatologia: cliccare sul titolo Commentbox per arrivarci!

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