Metabolismo: Malnutrizione

Enciclopedia di medicina popolare

Anoressia

Tiziana Grassi

Cos'è l'anoressia Storia dell'anoressia L'origine Gli stadi principali Conseguenze fisiche L'anoressia e la moda	I disturbi associati Il vomito nell'anoressia La dismorfofobia L'autocontrollo L'autolesionismo Le dipendenze
Terapie

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³Un corpo odiato, vissuto come deforme, un corpo da distruggere, assottigliare, offendere, annullare: un corpo erroneamente percepito, che diviene il bersaglio di ogni insoddisfazione e senso di colpa.

Un corpo che diviene lo strumento di comunicazione di ogni sofferto disagio e di ogni paralizzante bisogno di attenzione, mai dichiarato, mai chiesto, ma sempre agognato nel silenzio².

Ho deciso di iniziare la trattazione dell¹argomento, citando una frase che ben illustra il quotidiano tormento vissuto da ogni ragazza anoressica.

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Cos¹è l¹anoressia

Il termine anoressia letteralmente significa ³senza appetito², ma in realtà questo malessere è molto più serio di una semplice inappetenza in quanto può degenerare in una vera e propria repulsione ossessiva nei confronti del cibo.

L¹anoressia può essere conseguente a malattie di varia natura, come ad esempio gastriti, intossicazioni o alcune forme di tumore che hanno provocato l¹alterazione del metabolismo, ma può anche trattarsi di ³anoressia nervosa² o anche detta ³anoressia mentale², che si manifesta sotto forma di nevrosi. Quella maggiormente conosciuta è l¹anoressia nervosa, ovvero un disturbo narcisistico che consiste nel sentirsi forti e potenti opponendo resistenza al cibo. Ed è proprio sotto questa forma che si manifesta più frequentemente ai nostri giorni, infatti a questo proposito l¹Associazione Nazionale americana Anoressia Nervosa e Disturbi Correlati calcola che soltanto negli Stati Uniti ci sono otto milioni di anoressici, di cui la stragrande maggioranza (l¹86%) ha cominciato a soffrirne prima dei 21 anni. Mentre in Italia il numero di casi di anoressia sono aumentati vertiginosamente, infatti nel 1996 se ne contano 110'000, il doppio rispetto al 1988 quando se ne contavano 55'000. Inoltre i dati statistici dei paesi ricchi e industrializzati (nei quali il Giappone ha il record di queste sindromi) rivelano che, su 100 soggetti tra i 13 e i 25 anni, poco meno dell¹1% soffre di episodi anoressici.

Questo disordine alimentare colpisce soprattutto le ragazze dai 12 ai 25 anni, l¹85% delle quali non è sposata. Un fatto da sottolineare è che il fenomeno è in continua crescita, infatti se fino a poco tempo fa riguardava solo le persone provenienti dalla fascia medio-alta, ora esso colpisce anche i ceti più bassi. Naturalmente si tratta di una malattia presente soltanto nei paesi occidentali industrializzati, in quanto nei paesi sottosviluppati non vi è una sufficiente disponibilità di cibo, senza la quale è impensabile possa esistere un digiuno volontario. In altre parole la carestia non permette ideali fondati sulla magrezza. A questo proposito il dottor Daniel Kabithe del Kenya osserva: ³Gli africani sono diventati i migliori imitatori di altre culture, di conseguenza se in occidente c¹è la mania delle diete, anche le donne africane sono facilmente vittime delle cure dimagranti². Inoltre anche la fascia di età si sta notevolmente allargando coinvolgendo, proprio negli ultimi anni, anche le bambine in età pre-puberale e le donne mature. Il periodico medico ³The Harvard Mental Health Letter² riferisce che l¹anoressia nervosa con il tempo oltre a causare gravi problemi di salute, può rivelarsi anche fatale, con una percentuale che va dal 3 al 5%, e il 15% di queste muore per problemi legati a insufficienza cardiaca o renale oppure a causa di qualche infezione. Di conseguenza l¹anoressia è la prima causa di morte tra le malattie psichiatriche.

La psicologa Fabiola De Clercq durante un¹intervista chiarisce il motivo per il quale l¹anoressia può venir definita una patologia quasi del tutto femminile. Infatti gli individui colpiti dai disturbi legati all¹alimentazione come l¹anoressia sono per lo più appartenenti al sesso femminile, con una percentuale del 90-95%. Anche se, proprio negli ultimi anni, i casi di anoressia maschile stanno aumentando, inoltre si è potuto osservare che la malattia nel maschio può produrre allucinazione, delirio mistico e di onnipotenza e schizofrenia.

Questa marcata maggioranza di vittime di sesso femminile, spiega la psicologa, accade in quanto la donna attribuisce maggior importanza al corpo rispetto all¹uomo, infatti già le bambine hanno la consapevolezza di avere un corpo che un giorno farà da richiamo sessuale nei confronti dell¹altro sesso e di conseguenza sono coscienti del fatto che dovranno prendersene cura. Dunque gli individui femminili (donne, giovani donne, ragazze e bambine) attraverso il corpo esternano il loro disagio nei confronti della vita quando non sono in grado di esprimerlo a parole. Di conseguenza le donne scelgono l¹anoressia e la bulimia per dire che stanno male, facendo parlare il corpo per esprimere i diversi malesseri. La situazione per quanto riguarda gli uomini è differente in quanto questi ultimi quando presentano un disagio psicologico ricorrono all¹uso e all¹abuso di stupefacenti, di conseguenza la percentuale di tossicodipendenti maschi è di circa il 90% rispetto alle donne.

Di conseguenza dal momento che i disordini alimentari colpiscono più spesso le donne che gli uomini, nella trattazione di questa ricerca parlerò delle vittime di queste patologie prevalentemente al femminile.

Come accennato in precedenza, l¹anoressia solitamente si manifesta nell¹età adolescenziale in quanto proprio in questo periodo il soggetto vive più intensamente, un turbinoso cambiamento dell¹immagine corporea e del suo stesso spazio mentale. Tutto ciò si oppone all¹onnipotenza infantile, di conseguenza il sentimento di angoscia e depressione che ne scaturisce prelude all¹entrata nell¹età adulta. Il rifiuto di entrare nell¹età adulta si può tradurre con disturbi del comportamento alimentare, come l¹anoressia. Infatti il medico inglese Michael Spira scrive che una delle cause dei disturbi alimentari è da attribuire alla paura della ragazza per quanto riguarda crescere.

Di qui l¹esigenza di dimagrire per prevenire o invertire i cambiamenti della pubertà e le caratteristiche sessuali che la ragazza stessa associa all¹età adulta le cui responsabilità ha paura di accettare oppure il bisogno di farsi crescere i capelli (per coprirsi) o di portarli cortissimi (per sembrare un maschio).

Per diagnosticare questa malattia si utilizzano alcuni criteri di valutazione comuni alle malattie mentali, chiamati i cinque assi diagnostici, che vengono usati soltanto per le possibili pazienti malate di anoressia.

Si prendono in esame questi cinque assi:

- l¹asse biologico-somatico: esso prende in considerazione l¹esame e la terapia dei disturbi visti con la prospettiva della medicina somatica tradizionale e della psichiatria biologica.

- l¹asse della dimensione corporea: esso considera l¹opinione che si ha del proprio corpo in continuo cambiamento durante le varie fasce d¹età. L¹immagine del proprio corpo ha una base affettiva appartenente in parte anche all¹universo del simbolico e dell¹immaginario.

- l¹asse socio culturale:esso prende in esame gli aspetti sociali e culturali della persona, quali la situazione economica e lavorativa, rapporti interpersonali,Š

- l¹asse familiare: esso valuta la relazione tra i diversi componenti della famiglia, prestando particolare attenzione alla comunicazione verbale e non e alle aspettative reciproche.

- l¹asse del funzionamento psichico: esso considera caratteristiche come l¹intelligenza, la capacità introspettiva, la capacità di astrazione e simbolizzazione. In seguito è in grado di rivelare le alterazioni del funzionamento cognitivo, del tono dell¹umore, dell¹ideazione e della percezione.

Secondo il Manuale Diagnostico e Statistico per i Disturbi Mentali, riconosciuto a livello internazionale, per una diagnosi (cioè una prestazione sanitaria che può essere svolta soltanto da clinici esperti) positiva dell¹ anoressia nervosa è necessario che vengano rispettati contemporaneamente i seguenti criteri diagnostici:

- il rifiuto volontario di mantenere il peso corporeo normale, ovvero al di sotto dell¹85% rispetto a quanto previsto in base al rapporto tra età e statura. Mediamente il soggetto anoressico presenta un indice di massa corporea uguale o inferiore a 17,5. l¹indice di massa corporea si ottiene dividendo il peso del soggetto in kg per l¹altezza in metri al quadrato; un valore comprendente tra 19 e 24 viene ritenuto normale.

- l¹intensa paura di aumentare di peso e diventare grassi anche se il peso è al di sotto dei valori normali. Anche un aumento di pochi etti può provocare un profondo disagio e una profonda angoscia.

- l¹assenza di preoccupazioni per quanto riguarda l¹attuale condizione di sottopeso. Inoltre la vita e il comportamento del soggetto vengono fortemente influenzati dal peso e dalla forma del proprio corpo.

- e per le femmine: amenorrea, ovvero l¹assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi, causata dal sottopeso. Infatti una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, come gli estrogeni. Visto che una donna per essere predisposta a procreare deve avere una certa percentuale di grasso idoneo per affrontare un¹eventuale gravidanza, gli individui anoressici essendo troppo magri hanno l¹inabilità fisiologica a procreare.

In seguito alla diagnosi della malattia, gli specialisti dovranno specificare in che modo si presenta il disturbo. Infatti si differenziano due sottotipi di anoressia: con restrizioni (non purging) e con abbuffate e conseguenti condotte di eliminazione (forme purging).

Il primo sottotipo della malattia è la classica forma in cui il soggetto, ponendosi come obiettivo principale quello di dimagrire, mette in atto comportamenti di tipo restrittivo:

- la scarsa alimentazione dell¹individuo è soggetta ad una continua riduzione della quantità. Nonostante la sensazione di fame, la paziente resiste a questa esigenza fisiologica.

- Il soggetto salta i pasti

- Pratica attività fisica in eccesso, con lo scopo di bruciare calorie

Inoltre questo sottotipo si distingue dal secondo soprattutto per il fatto che la paziente non è ricorsa regolarmente a meccanismi di compenso in quanto si nutre già pochissimo, quindi ne sente meno il bisogno.

Nel secondo sottotipo la paziente presenta un¹alimentazione compulsiva e di conseguenza ricorre continuamente a meccanismi di compenso, come il vomito autoindotto, l¹abuso di lassativi e clisteri e una strenua attività fisica. In alcuni casi anche se le abbuffate sono assenti, il soggetto mette ugualmente in atto questo metodo di compensazione, e lo fa dopo aver ingerito quantità minime di cibo. Di conseguenza gli effetti a livello fisico saranno ancora più gravi.

Fino a 10-15 anni fa, diversi studi svolti in questo campo hanno dimostrato che la forma di anoressia più comune era quella restrittiva, mentre attualmente la forma bulimica è quella prevalente, anche se entrambe sono in aumento.

Questi due sottotipi, anche se ben distinti tra loro, possono presentarsi nello stesso individuo. Infatti molte ragazze intercalano questi due sottotipi presentando per brevi periodi atteggiamenti anoressici a cui fanno seguito comportamenti bulimici. Dall¹esperienza clinica è emerso che metà delle ragazze anoressiche sviluppa successivamente una bulimia conclamata.

Storia dell¹anoressia

L¹anoressia nervosa non è un disturbo tipico del nostro tempo, in quanto era presente già nel Medioevo, anche se diversamente per quanto riguarda le motivazioni. Infatti nel Medioevo molte donne, le cosiddette ascetiche, raggiunsero la santità proprio imponendosi un distacco implacabile e assoluto verso ogni bisogno terreno, compreso quello del cibo necessario alla sopravvivenza. A quel tempo tuttavia la privazione non era considerata una pratica igienica o rivolta a fini estetici ma piuttosto un tirocinio spirituale e fisico che procurava la perfezione interiore. Infatti il rifiuto del cibo, rappresentava una sorta di ascesi, ovvero un sacrificio indispensabile per incontrare dio. Possiamo inoltre ritrovare l¹anoressia nel passato, attraverso le cronache dell¹epoca, ad esempio la moglie dell¹imperatore d¹Austria Francesco Giuseppe, la bella ed irrequieta Sissi, molto probabilmente soffriva di anoressia nervosa accompagnata da un¹eccessiva e frenetica attività fisica. Episodi di questo genere sono molto comuni, infatti leggendo alcune biografie del passato si nota che i protagonisti rispondono ai criteri diagnostici dell¹anoressia nervosa. Forse il caso più clamoroso è quello descritto dallo storico americano Bell, che nel suo testo ³La santa anoressia², riconosce in santa Caterina da Siena (e in altre sante medievali) la figura dell¹anoressica. Egli utilizza, in sintesi, i criteri diagnostici dell¹anoressia nervosa e confrontandoli con le descrizioni autobiografiche delle sante giunge alla conclusione che i loro comportamenti alimentari vanno interpretati in senso patologico e che equivarrebbero ad un tipo di anoressia mentale. Patologia che esprimeva dal punto di vista culturale una protesta nei confronti della condizione femminile nel contesto sociale e religioso del Medioevo.

Inoltre avanzano altre ipotesi, come quella che J.M. Barrie, l¹autore di Peter Pan, il bambino che non voleva crescere, avesse a sua volta sofferto di disturbi alimentari. Mentre a livello scientifico, l¹anoressia è conosciuta da tre secoli, da quando nel 1694 il medico inglese Richard Morton pubblicò il primo trattato medico a Londra, anche se fino a trent¹anni fa è stata considerata una malattia rara. Di conseguenza anche se questa patologia non era del tutto sconosciuta, soltanto nel 1993 a Montecarlo, si è tenuto il primo congresso multidisciplinare sulle malattie legate all¹alimentazione.

L¹origine

L¹anoressia nervosa, come tutti i disturbi del comportamento, è una malattia molto complessa, in quanto ha all¹origine l¹interazione di molteplici fattori biologici, ambientali, sociali, psicologici e psichiatrici.

Generalmente il punto di partenza comune a tutti i soggetti affetti da anoressia coincide con l¹inizio di una rigida dieta che spesso le viene consigliata da qualche amica o che trova su un settimanale femminile, allo scopo di adeguarsi ai canoni estetici della società. Questo volersi adeguare ai modelli di bellezza femminile che esaltano la magrezza, è ritenuto da molti psichiatri la causa principale dei disturbi alimentari delle adolescenti.

Ed è questa dieta ferrea, fortemente ipocalorica, spesso anche ridotta dalla ragazza stessa (dunque senza alcuna supervisione medica) che riveste il punto centrale del disturbo. Di conseguenza non ricevendo i giusti micro e macronutrienti, che solitamente assicurano la corretta produzione di alcuni neurotrasmettitori cerebrali, la ragazza presenta uno squilibrio mentale che favorisce l¹instaurarsi della patologia.

I molteplici fattori che portano un soggetto a diventare anoressico si possono suddividere in:

- predisponenti

- scatenanti

Uno dei punti fondamentali per poter evitare che la malattia si sviluppa totalmente, sta nel conoscere alcuni comportamenti tipici, chiamati i fattori predisponenti, presenti nei soggetti che attraversano la fase iniziale del disturbo. Questi fattori includono alcuni tratti della personalità come i fattori genetici, il sesso femminile, l¹età e una personalità ossessiva. Si può subito notare come la stragrande maggioranza delle persone affette da anoressia sia di sesso femminile. Inoltre gli studiosi hanno constatato che il soggetto anoressico presenta una personalità ossessiva, in quanto nutre un¹ossessiva sopravalutazione dell¹importanza della propria forma fisica, del proprio peso e una continua necessità di stabilire un controllo su di esso.

L¹insorgere della malattia può anche venir associato alla famiglia visto che l¹anoressia è anche definita come un disturbo dello spirito, che nasce dall¹ambiente, dalla società e dalla famiglia in cui si vive. Alcuni studi hanno dimostrato che i disordini alimentari si manifestano con più probabilità tra i parenti di una persona già malata di anoressia, soprattutto se si tratta della madre. Inoltre la ragazza affetta da anoressia solitamente proviene da una famiglia che nutriva grandi aspettative da lei, o da una famiglia che le creava un¹eccessiva pressione oppure da una che la trascurava.

A volte proprio i genitori vengono ritenuti responsabili per ciò che è successo ai propri figli per quanto riguarda il comportamento troppo assillante della madre e quello troppo assente del padre. Di conseguenza le madri che scoprono che la loro figlia soffre di anoressia, in genere si sono sempre preoccupate molto di lei, ma non si sono rese conto che non le hanno dato l¹unica cosa di cui veramente avevano bisogno, cioè la vicinanza emotiva, l¹affetto e il contatto corporeo. Infatti alcuni psicoanalisti sostengono che il rifiuto del cibo sia collegato ad un rifiuto della vita e quindi inconsciamente della madre. La figura del padre invece molto spesso affermata nel campo lavorativo, aveva riposto troppe aspettative sulla figlia.

Di conseguenza, visto che la componente familiare riveste un ruolo abbastanza importante per lo sviluppo della malattia, è fondamentale che l¹intervento terapeutico coinvolga anche la famiglia.

Anche l¹essere ambiziosi e soggiacere al mito del successo è ritenuto un elemento predisponente. Il Professor Peter Slade, di Liverpool, ha sviluppato un modello, ampiamente accettato dalla comunità scientifica, secondo cui i principali tratti della personalità predisponenti per l¹insorgere della malattia sarebbero una combinazione di tendenze perfezionistiche, chiamata ³perfezionismo nevrotico². Secondo questa ipotesi, l¹anoressia si svilupperebbe maggiormente in ragazze che nutrono delle aspettative elevate nei confronti di sé stesse e della propria vita. Nutrono questi sentimenti per quanto riguarda la scuola, le amicizie, le relazioni affettive, e di conseguenza considerano tutto ciò che non è perfetto una specie di fallimento, hanno una generale insoddisfazione della vita e di sé stesse.

Pertanto, il non riuscire a raggiungere la perfezione, le porta inevitabilmente a rinforzare i

sentimenti di scarsa autostima e, nello stesso tempo, ad evitare le situazioni che non possono essere gestite in modo perfetto. Tutto ciò porta questi soggetti a sviluppare una forte necessità di controllare ogni aspetto della vita: poiché, soprattutto a livello affettivo e relazionale in genere, non vi sono aree su cui poter avere un controllo completo, rivolgono l¹attenzione verso sé stesse in generale e verso il proprio corpo in particolare. Di conseguenza, riuscire a seguire con successo una dieta, permette loro di sentirsi in ³perfetto controllo², aspetto che costituisce un notevole rinforzo a perseverare nel comportamento alimentare restrittivo. L¹entrata nell¹anoressia viene dunque favorita da una combinazione di rinforzi positivi, che sono i bisogni di successo, confermati dall¹approvazione altrui, la necessità di essere approvati come nell¹infanzia e di rinforzi negativi, come l¹evitare gli altri problemi della vita. Inoltre il perfezionismo risulta una caratteristica sempre presente nei soggetti anoressici; e quasi sempre la stessa caratteristica la si trova anche nella madre e nella nonna materna.

Un¹altra caratteristica sempre presente nei soggetti malati è il deficit di autostima. Il termine autostima sta ad indicare il modo in cui un soggetto approva il concetto di sé. I livelli di tale considerazione di sé si differenziano tra i due sessi. Infatti spesso le donne presentano più problemi in questo ambito, e la loro autostima solitamente è legata a fattori esterni, come ad esempio l¹aspetto fisico.

Nella nostra cultura occidentale l¹identità femminile si definisce in base alla capacità di intraprendere e stabilire importanti relazioni interpersonali. Il valore personale di una ragazza infatti viene spesso valutato sulla base della sua capacità di stabilire buone relazioni e per questo è maggiormente apprezzata. Una situazione di questo genere, rende le adolescenti particolarmente vulnerabili al giudizio degli altri e poiché l¹aspetto fisico contribuisce fortemente a determinare il grado di successo nelle relazioni interpersonali, non è sorprendente che le donne pongano al primo posto nella propria vita il peso corporeo e l¹apparenza.

Inoltre è importante tenere presente il cambiamento del ruolo della donna nel corso degli anni, infatti la magrezza è diventata il simbolo dell¹emancipazione e dell¹indipendenza femminile, fino al raggiungimento di diritti pari a quelli dell¹uomo. Di conseguenza la donna di deve staccare da quella che era la sua immagine tradizionale, ovvero quella della donna un po¹ in carne dedita alla casa e ai figli. Un esempio che conferma quanto appena scritto è quello della modella Twiggy, che diventò il simbolo della bellezza statunitense nel periodo in cui la donna ottenne eguali diritti in campo scolastico. Inerente a questo proposito, Bemporad in un suo libro scrive che, l¹anoressia non esiste nelle civiltà rurali o antiche, ovvero in quelle organizzazioni sociali nelle quali era prevista una chiara sottomissione della donna nella società.

I fattori scatenanti sono invece quelle vicende complesse e dolorose della vita che possono far affiorare il disturbo già latente nelle persona, ad esempio gli abbandoni, le devastanti delusioni amorose, le normali trasformazioni del corpo che caratterizzano la pubertà.

L¹anoressia può anche svilupparsi in seguito a delle situazioni particolarmente traumatiche, come le violenze sessuali, infatti in una piccola percentuale di anoressiche si può notare un possibile collegamento con le violenze subite durante l¹infanzia e l¹adolescenza. Questi abusi molto possono portare la ragazza a voler dimagrire per nascondere le proprie forme, allo scopo di sottrarsi alle nuove emozioni riguardanti gli abusi sessuali di cui è stata vittima.

Inoltre una pubertà precoce può predisporre alcune giovani a problemi di alimentazione, mentre le ragazze che si sviluppano nella norma, cioè più vicine alle coetanee o più tardi hanno un¹immagine più positiva del proprio corpo e meno problemi per quanto riguarda l¹alimentazione.

Un¹altra caratteristica dell¹anoressia è la mancanza dell¹amore nei confronti della vita, che si traduce con una mancanza di gusto per il cibo, simbolo di vita. Di conseguenza i problemi alimentari possono essere causati da un profondo disagio nei confronti della vita o da un senso di colpa di cui non ci si riesce a liberare. La psicoterapeuta Claudia Rainville nel suo libro intitolato ³ogni sintomo è un messaggio², sostiene che il disagio di vivere deriva da un evento vissuto in giovane età che ci ha scosso in profondità, di conseguenza consiglia di cercare di ricordare quale potrebbe essere.

Infine è anche corretto prendere in esame un¹ultima teoria che riguarda il campo biologico, anche se non è ancora stata interamente dimostrata. Quest¹ultima riguarda una presunta anomalia funzionale di una porzione ipotalamica, deputata al controllo della fame e della sazietà, dell¹attività sessuale e del ciclo mestruale.

Gli stadi principali della malattia

L¹anoressica mette in atto alcuni comportamenti per restringere la propria alimentazione, che inizialmente possono sembrare esagerati ma riflettendo in merito si capisce quanto corto è il passo che separa un semplice dieta dalla patologia.

1) Innanzitutto per combattere la fame durante i cosiddetti pasti, la ragazza si sforza di mangiare molto lentamente e interrompe il pasto non appena sente anche una minima sensazione di sazietà. Inoltre cerca di mangiare sempre nello stesso luogo e orario, possibilmente da sola.

2) Un altro meccanismo che l¹anoressica mette in atto è quello di utilizzare spezie e bere bevande molto calde tra un pasto e l¹altro. Entrambe queste abitudini effettivamente calmano un po¹ la sensazione di fame.

3) La ragazza sviluppa il desiderio di veder mangiare gli altri, ovvero quel meccanismo chiamato ³alimentazione vicaria². Inoltre è frequente che collezionino ricette di cucina e preparino da mangiare per gli altri, passatempi che provocano loro piacere e sollievo.

4) Quando la fame si fa più intensa, l¹anoressica compie delle vere e proprie ³abbuffate virtuali², ovvero immagina di mangiare enormi quantità di cibo.

5) Visto che si sente in colpa dopo aver mangiato, la ragazza prende l¹abitudine di contare le calorie ingerite e di dedicarsi ad una frenetica attività fisica, ad esempio correndo, ballando,Š Di conseguenza il senso di colpa diminuisce enormemente. È interessante notare come in ospedale molte pazienti anoressiche si stupiscono di aver avuto l¹energia di correre, di pedalare come pazze sulla cyclette,Še tendono a conservare l¹illusione megalomane di essere sovrumane.

6) Se la ragazza ritiene di aver mangiato troppo, ricorre ai cosiddetti comportamenti compensatori, come il vomito autoindotto, l¹abuso di lassativi e diuretici.

7) Inizia a guardarsi spesso allo specchio, si prova vestiti della taglia desiderata, si pesa continuamente e si tocca il corpo per tastare le ossa (segno che le cose stanno andando bene). Tutti questi comportamenti sottolineano il fatto che l¹anoressica mette in atto un severo controllo sul proprio corpo.

8) Per evitare le critiche delle persone che le stanno intorno, la ragazza comincia a ³nascondersi² indossando vestiti molto larghi e mentendo sulle proprie abitudini alimentari. Infatti racconta bugie su quanto mangia e su quanto pesa. Inoltre per non esser obbligata a mangiare in presenza di famigliari, inizia a nascondere e buttar via il cibo.

9) Sempre allo scopo di evitare le critiche, la ragazza respinge il più possibile i contatti sociali e preferisce la solitudine nella quale può continuare tranquillamente a mettere in atto le sue abitudini.

È bene ricordare che la grande fonte di soddisfazione di ogni ragazza anoressica è mantenere il proprio peso o calare un po¹ ogni giorno. Se qualcosa va bene (ad esempio riceve un complimento) viene attribuito al suo corpo magro, mentre la ragazza diventa triste e si considera un fallimento quando aumenta anche solo di un etto. Di conseguenza si può notare come il suo umore e la sua autostima siano direttamente proporzionali al peso.

La malattia presenta tre stadi principali; dopo che la ragazza ha deciso di perdere qualche chilo entra direttamente nella prima fase dell¹anoressia, naturalmente non tutte le persone che decidono di ridurre un po¹ la loro alimentazione attraversano tutte e tre le fasi.

La prima fase è carica di uno stato di benessere per la ragazza che ha deciso di intraprendere una dieta, a parte le fatiche dovute alla restrizione alimentare che sono molte dure. Ma esse inizialmente vengono rinforzate dalle persone che stanno intorno alla ragazza, che la elogiano per la sua decisone e per i primi risultati della dieta.

Questa approvazione procura un¹immensa gratificazione e soddisfazione personale alla ragazza, soprattutto se il disagio e la sofferenza di partenza erano considerevoli.

In seguito le fatiche e lo stress dovuti al cambiamento delle abitudini alimentari vengono sostituiti da un senso di energia e da un generale stato di benessere. Questo cambiamento di umore, sembra secondo alcuni studi effettuati in merito, essere un meccanismo biologico essenziale per la conservazione della specie: difatti nei momenti di carestia, in questo caso all¹inizio di una rigida dieta, è necessario che qualsiasi animale o essere umano faccia fronte a tale emergenza con un innalzamento dell¹umore e di vitalità, per sopportare meglio le difficoltà. Purtroppo questo stato di benessere non dura a lungo, e la sua scomparsa segna l¹inizio della seconda fase.

Infatti dopo lo stato euforico della ragazza dovuto alla perdita di peso, la sua mente viene via via invasa da pensieri ossessivi riguardanti il cibo.

Anche questi pensieri rivolti al cibo, esprimono un meccanismo che nasce dall¹istinto naturale, ed essi governano la persona sino a quando non trova cibo per sopravvivere.

Questo desiderio è talmente forte che la persona ben presto i ritrova a pensare quasi interamente al cibo, diventando molto sensibile a tutto ciò che riguarda esso, come gli odori, i profumi,Š

In questa fase tutto ciò che non riguarda il cibo, viene messo in secondo piano. Quindi già in questa seconda fase la lucidità per quanto riguarda i ragionamenti viene compromessa.

Man mano che il dimagrimento si fa più severo, la mente viene invasa sempre più dalla paura di ingrassare e perdere il controllo. In effetti il rischio di abbuffate esiste, di conseguenza l¹anoressica accentua i rituali ossessivi e le rigide regole introdotte da lei stessa per tenere sotto controllo la sua vita. Questi rituali con il passar del tempo diventano l¹unica legge che governa la mente di queste ragazze, a tal punto che diventa impossibile ogni tentativo di convincerle a sottoporsi ad una terapia, se non quando toccano il fondo.

Infatti le anoressiche cominciano a fare affidamento sulla sensazione di fame, che è come una rauca ribellione del proprio corpo alle piccole torture che queste ragazze gli infliggono. Quindi si comprende che sarebbe meglio motivare l¹individuo ad un trattamento il prima possibile e non dopo la seconda fase.

L¹umore durante questa fase subisce un cambiamento radicale, infatti diventa depresso e irritabile e ciò causa delle critiche alla ragazza da parte di amici e parenti. Quando queste emozioni negative aumentano ulteriormente significa che si è entrati nella terza fase che è caratterizzata dal fatto che vengono compromesse le funzioni delle attività mentali superiori come la concentrazione, le memoria e la capacità di giudizio critico. Di conseguenza, l¹individuo che raggiunge questa fase non è più in grado di seguire normalmente un¹attività sia scolastica sia lavorativa.

Inoltre quando la perdita di peso è particolarmente accentuata, l¹iperattività viene incrementata e possono anche essere frequenti i disturbi del sonno.

Infine per una percentuale di ragazze che vanno incontro alla morte, negli ultimi mesi di vita scompare l¹ossessione per il cibo e compare un profondo senso di depressione e di astenia. A questo punto le capacità logiche e critiche della ragazza sono compromesse a tal punto che non si rende più conto di cosa le sta succedendo. Di conseguenza solo se obbligata in modi molto severi a mangiare è possibile un recupero.

Inoltre come in un suo libro ha fatto notare il Dottor Luigi Colombo, nell¹anoressia sono presenti dei paradossi. Infatti ad esempio digiunando, la persona cerca di sparire e di non essere nulla, ma nello stesso tempo mettendo in atto un comportamento di questo tipo, attira l¹attenzione di tutti in quanto il suo corpo la sta conducendo alla morte. Di conseguenza non si riesce a comprendere se l¹anoressica vuole diventare invisibile oppure vuole essere al centro dell¹attenzione.

Inoltre nell¹anoressia il corpo diventa un segnale attraverso il quale la ragazza richiede un¹attenzione particolare. Il corpo magro dell¹individuo ruba la scena ai sentimenti effettivi che quest¹ultimo prova e che sono la causa del suo comportamento. Ma con il progredire della malattia, quest¹ultima annulla il corpo, a volte arrivando anche alla sua eliminazione più radicale, ovvero la morte. Dunque è presente un ulteriore paradosso, ovvero. Il corpo manifesta la sofferenza, ma nello stesso tempo il corpo non è nulla.

Questi due paradossi vengono causati da una difficoltà fondamentale, ovvero il blocco a livello comunicativo, cioè della parola. Di conseguenza nella terapia ci si dovrebbe occupare in primo luogo di questo blocco inerente al campo della comunicazione, invece che del blocco riguardante la funzione nutritiva.

Conseguenze fisiche

L¹anoressia è una malattia mentale che sconvolge la psiche, ma a causa delle cattive abitudini dell¹individuo, si presentano anche conseguenze sotto l¹aspetto clinico, ovvero a livello biologico e fisico:

- iperattività nel comportamento della persona

- gonfiore e dolori addominali, dovuti all¹eccessivo dimagrimento

- sensazione continua di freddo soprattutto alle estremità

- riduzione del ritmo cardiaco, fino a giungere alla brachicardia, ovvero ad un rallentamento molto forte dei battiti del cuore

- ipotensione, ovvero pressione sanguigna bassa, sia per la massima (sistolica) sia per la minima (diastolica)

- crescita di una peluria diffusa, chiamato lanugo

- ipotonia dell¹apparato digerente (stipsi), ovvero un funzionamento rallentante di tutti gli organi della digestione

- formazione di petecchie, ossia di piccole emorragie esterne

- l¹assenza del ciclo mestruale nelle donne, questa viene definita una conseguenza tuttavia reversibile

- caduta dei capelli

- pelle secca e squamosa

- mani gialle all¹interno dovute alle variazioni della carotenemia (ossia del contenuto del carotene nell¹organismo)

- osteoporosi, che viene definita una conseguenza irreversibile

L¹anoressia e la moda

Ci sono tante ipotesi per quanto riguarda l¹origine dell¹anoressia, ma una delle poche condivisa da tutti e ritenuta fondamentale coincide con il desiderio di adeguarsi agli standard di bellezza, che al giorno d¹oggi presentano dei tratti esagerati di magrezza. Infatti molte ragazze iniziano una dieta ferrea, che le porterà all¹anoressia, proprio perché vogliono a tutti i costi assomigliare alle modelle proposte di continuo dai Mass Media. Di conseguenze queste modelle scheletriche, che la moda ci impone, diventano il nostro punto di paragone. Quest¹ultima purtroppo non bada al pericoloso impatto che queste modelle hanno sulle adolescenti, che vengono più facilmente influenzate, in quanto sono ancora prive di un¹identità sufficientemente strutturata per poter respingere questi modelli proposti loro. Di conseguenza, come dimostra un sondaggio citato dalla rivista statunitense Newsweek, il 90% delle adolescenti di razza bianca sono insoddisfatte del proprio aspetto. Inoltre alcune di loro sono disposte a fare qualsiasi cosa pur di arrivare a somigliare alle modelle.

L¹adolescente con il tempo sviluppa una visione distorta per quanto riguarda i canoni di bellezza, infatti considera normale quella magrezza eccessiva delle top model. Soltanto soffermandosi su dei punti particolari (come il polso, il braccio,Š) ci si rende conto dell¹assurdità di questi modelli che ci vengono continuamente proposti. Questa bellezza femminile distorta spinge molte donne a cercare di raggiungere un peso che non è né ano né realistico. La dottoressa Christine Davies a questo proposito scrive: ³La donna media è alta 1 metro e 65 e pesa 66 chili. La modella è alta 1 metro e 80 e pesa 50 chili. Il 95% di noi non regge al confronto e non ci riuscirà mai².

Nonostante ciò, ci sono donne che fanno di tutto per avere quello che considerano il fisico ideale. Ad esempio, in un sondaggio condotto nel 1997 su un campione di 3'452 donne, il 24% delle intervistate hanno detto che sarebbero state disposte a rinunciare a tre anni di vita pur di raggiungere il peso ideale. Di conseguenza il sondaggio concludeva col dire che per una minoranza significativa ³la vita è degna di essere vissuta solo se si è magri².

Il caso di Kate Moss rappresenta un paradigma del mutamento dei canoni estetici moderni. È con questa modella infatti che il collegamento tra modelle e anoressia si è imposto sul mercato della moda, riproducendosi inevitabilmente in forma patologica sui corpi delle adolescenti di mezzo mondo. Il suo corpo deformato per difetto rispetto ai canoni estetici della femminilità classica e delle donne degli anni ¹60, ha suscitato negli anni ¹80 sia attrazione che sentimenti di stupore.

L¹anoressia in pochi anni è diventata non soltanto una moda, ma si è anche imposta nella società come unico modello di nuova femminilità, di un nuovo modo di essere donna.

Di conseguenza questi corpi scheletrici delle modelle incarnano un tratto di morte e di malattia, elevato in maniera paradossale a modello estetico, e che diventa oggetto di desiderio maschile e di imitazione femminile.

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I disturbi associati

I disturbi associati alla perdita di peso si manifestano a partire dal secondo stadio della malattia, e in seguito si accentuano sempre più con il progredire della malattia. Nella seconda fase l¹umore della persona anoressica diventa depresso, irritabile e ansioso. Questi sintomi depressivi portano la persona a ritirarsi dal punto di vista sociale, a soffrire d¹insonnia e a diminuire il proprio interesse anche per quanto riguarda il sesso.

Infatti l¹odio che nutrono le anoressiche per il proprio corpo rende loro letteralmente impossibile la minima intimità fisica con chiunque senza avere la sensazione di essere disgustosa, impudica e grassa. Inoltre, le anoressiche in ospedale, confessano di avere paura della propria passione, del desiderio che provano nei confronti di una persona dell¹altro sesso. Questo aspetto della passione fa spesso paura alle anoressiche in quanto non la possono tenere sotto controllo, come invece fanno con tutti gli altri aspetti della vita. Di conseguenza le persone affette da anoressia nervosa cambiano le proprie abitudini anche in campo sessuale; inizialmente quando la malattia si mantiene entro certi limiti, l¹individuo sempre con certe restrizioni riesce ancora ad avere un¹attività sessuale. Infatti quando l¹anoressia si mantiene entro i confini della scelta ideale, estetica e pacificante dei propri conflitti, si può constatare che il sesso viene vissuto in relazione al problema del peso e del dimagrimento. Mentre quando l¹anoressia diventa grave, il sesso non trova più spazio nella vita della ragazza, in quanto il ³progetto anoressico², ovvero quello di annullare tutti i propri bisogni diventando indipendente viene messo in atto in tutti i campi.

Dunque l¹anoressia modifica la vita sessuale di una persona in quanto quest¹ultima è determinata in larga parte dalla condizione psicologica e psicofisiologica globale. Di conseguenza le pratiche sessuali subiscono un cambiamento in quanto l¹anoressia cambia totalmente la vita dell¹individuo (anche dal punto di vista psicologico), sicuramente molto di più di quanto possa accadere quando si soffre di bulimia.

Al contrario, le persone bulimiche che sono caratterizzate da condotte di eliminazione in seguito alle abbuffate, presentano difficoltà a controllare gli impulsi e di conseguenza sono maggiormente soggette a sviluppare caratteristiche come l¹abuso di alcolici e stupefacenti ed eccessiva attività sessuale.

Il vomito nell¹anoressia

Penso che la maggior parte delle persone, come del resto io prima di iniziare questa ricerca, sia convinta che per distinguere le due patologie alimentari (bulimia e anoressia) viene indicato il vomito come aspetto caratterizzante della bulimia, mentre il digiuno per quanto riguarda l¹anoressia. Ma in realtà non è così, infatti la pratica del vomito non appartiene soltanto all¹universo della bulimia. Innanzitutto questo gesto assume un significato diverso nel campo dell¹anoressia rispetto a quello della bulimia.

Nella bulimia, infatti, il vomitare è visto come una pratica compensatoria delle abbuffate. Le ragazze bulimiche vomitano solo in seguito ad aver mangiato, infatti è un gesto conseguente all¹alimentazione.

Secondo alcune ricerche svolte dagli psicologi dell¹Istituto di psicologia e psicoterapia comportamentale e cognitiva di Firenze, nell¹anoressia solo una piccola percentuale di persone lo fa per compensare gli effetti di un pasto. Per la maggior parte delle anoressiche questo gesto assume altri significati. Difatti il vomito nell¹anoressia ha delle radici molto più profonde che nella bulimia, ha un significato simbolico ed un travaglio emotivo che va ben oltre quello della bulimia. Infatti per molte ragazze anoressiche, la pratica del vomitare è vista come una possibilità per autopunirsi, ed è un¹abitudine assai più comune di quanto non si pensi. Essa, come le altre condotte eliminatorie nell¹anoressia, rientra nella dinamica del senso di colpa che sottende il disturbo. Nell¹anoressia nervosa significa punirsi, ma non per forza per un pasto più abbondante del solito, ma il più delle volte questo bisogno sorge tutte le volte che il soggetto si sente in colpa per un pensiero oppure per un¹azione, quindi ogni volta che ci si rende conto di aver infranto il patto di ³impeccabilità², ovvero quel patto che ogni ragazza anoressica stipula segretamente con la bilancia.

Di conseguenza, visto che non necessariamente questo gesto segue l¹aver mangiato, esso può avvenire indistintamente a stomaco pieno o a stomaco vuoto. Ed è proprio a stomaco vuoto che il vomito è più frequente nell¹anoressia, in quanto questo gesto simbolizza una sorta di autopunizione. Questa pratica è molto dannosa, sia per quanto riguarda l¹organismo sia per quanto riguarda la psiche. Dal punto di vista fisico, vomitare a stomaco vuoto significa rimettere succhi gastrici, e ciò molte volte causa delle lacerazioni all¹esofago. Esse sono dovute all¹intenso sforzo che bisogna esercitare per indurre il vomito e queste lacerazioni si possono trasformare in emorragie notevoli. Inoltre il sangue provocato da questo gesto, riveste un ruolo simbolico per la ragazza anoressica. Infatti ³vomitare sangue² significa avere la prova tangibile di essersi punita abbastanza. E questa interpretazione che l¹anoressica ne fa, è il lato molto dannoso per la psiche. Ogni volta che la ragazza si sente in colpa per qualcosa, alla vista del sangue si sente sollevata e constata che la punizione è stata sufficientemente cruenta e all¹altezza per l¹atto compiuto. Di conseguenza questo meccanismo fa in modo che vomitare diventi un momento di sfogo sempre più frequente, da cui sempre più difficilmente si riesce a venirne fuori.

La dismorfofobia

L¹anoressia e la bulimia sono spesso collegabili alla dismorfofobia che alla lettera significa: paura

dei difetti. Per una valutazione della presenza di un disturbo da dimorfismo, si devono prendere in esame i seguenti criteri diagnostici presenti nel Manuale Diagnostico e Statistico per i Disturbi Mentali:

- preoccupazione per un supposto difetto nell'aspetto fisico. Se è presente una piccola anomalia, l'importanza che la persona le dà è di gran lunga eccessiva.

- la preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.

- la preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (l'insoddisfazione riguardante la forma e le misure corporee nell'anoressia nervosa).

Le persone che soffrono dei disturbi alimentari vivono angosciate, a causa dell¹errata percezione del proprio corpo, che viene vissuto come sgradevole e inadeguato.

Il termine dismorfofobia compare per la prima volta nel 1886 sul Bollettino dell¹Accademia delle scienze Mediche di Genova, per indicare ³una sensazione soggettiva di deformità o di difetto fisico, per il quale il paziente ritiene di essere notato dagli altri, nonostante il suo aspetto rientri nella norma². Secondo il professore J.Kevin Thompson, dell¹Università della Florida del Sud, afferma che il dimorfismo corporeo è una malattia abbastanza rara, ³di cui soffre probabilmente l¹1 o il 2% della popolazione e il 10-15% dei pazienti in cura da uno psichiatra². Tuttavia aggiunge:²Secondo alcuni ricercatori, dato che i metodi diagnostici migliorano e la società è sempre più ossessionata dall¹immagine, il numero dei casi è in aumento².

Anche se questa fobia viene spesso associata ai disturbi del comportamento alimentare, non si è ancora certi del rapporto di causa-effetto tra i due fenomeni, ovvero non si sa ancora se sia la dismorfofobia che porta alle patologie alimentari o viceversa.

La dismorfofobia si manifesta quando l¹insoddisfazione per il proprio aspetto fisico diventa patologica, cioè quando il soggetto arriva a pensare che le altre persone siano consapevoli delle sue deformità e della sua inferiorità. I complessi d¹inferiorità, secondo lo psicologo e psichiatra Alfred Adler, sono di basilare importanza in quanto questi sentimenti inconsci o consci d¹inferiorità associati a meccanismi di difesa che svolgono un ruolo compensatorio (centrati soprattutto sulla ricerca del potere sugli altri), costituiscono la causa principale dei comportamenti psicopatologici. Questa convinzione fa sì che l¹individuo affetto da dismorfofobia provi ansia e preoccupazione per la sua deformità, a tal punto che sviluppa un disturbo della funzionalità sociale. Infatti la dismorfofobia può condizionare l¹intera vita del paziente fino a portarlo all¹isolamento sociale estremo, che può essere causa, benché in rari casi, di suicidi o tentati suicidi.

Il paziente passa intere ore a controllare il proprio aspetto e tutto ciò che lo circonda (ad esempio il lavoro, gli amici,Š) perde importanza. Inoltre può assumere comportamenti fuori dalla norma, come pettinarsi continuamente, e tenta in ogni modo di camuffare il proprio difetto mediante l¹uso di cosmetici e spesso arriva persino a sottoporsi ad interventi di chirurgia estetica. In relazione al far ricorso alla chirurgia estetica, la dottoressa Katharine Phillips nel suo libro inerente questo disturbo, scrive che sconsiglia di farsi sottoporre ad un intervento chirurgico, in quanto la maggior parte dei malati di solito pensa che l¹intervento non sia riuscito.

In un suo articolo, la psicologa Valeria Scozzari, sostiene che la dismorfofobia è legata al cambiamento fisico e rimanda al travaglio dell¹identità. Essa viene considerata come il simbolo, espresso attraverso il corpo, dei conflitti causati dalla fase di separazione-individuazione e come travaglio verso l¹accettazione del ³nuovo² corpo. Il processo d¹identificazione personale è molto importante, e implica il vissuto della propria immagine globale (per esempio quella riflessa nello specchio) e la sua corrispondenza con l¹immagine mentale.

Quindi se il soggetto non ha un¹immagine distorta del proprio corpo, queste due immagini dovrebbero corrispondere. Ma alcune volte le due immagini sono profondamente diverse, questo capita spesso durante l¹adolescenza, dove il giovane non ha ancora trovato un¹immagine definitiva di se stesso. Infatti l¹adolescenza è caratterizzata da profonde trasformazioni, sia psicologiche sia fisiche che avvengono e si manifestano attraverso il corpo. Anche se, come spiegato in precedenza, questo disturbo solitamente inizia a comparire nell¹adolescenza, non mancano i casi in cui la dismorfofobia si manifesta in tenerissima età. A questo proposito il George Street Journal riferisce di un bambino di soli sei anni che credeva di avere denti gialli, la ³pancia² e dei brutti capelli. Ovviamente nessuno di questi difetti era reale. Ogni mattino si spazzolava i capelli per quasi un¹ora e se gli sembrava che non fossero a posto immergeva la testa nell¹acqua e ricominciava daccapo il rituale, col risultato che spesso arrivava in ritardo a scuola.

Lo sviluppo della dismorfofobia viene favorita da una personalità premorbosa che presenta tratti ossessivi, schizoidi o narcisistici, oppure anche dalla pressione esercitata dalla cultura della nostra società.

Questo disturbo viene suddiviso in dismorfofobia primaria e secondaria (chiamata anche sintomatica): la prima equivale al dimorfismo corporeo in assenza di altre patologie psichiatriche. Mentre quella secondaria rappresenta un sintomo aspecifico nell¹ambito di altri disturbi come la schizofrenia, la depressione, le nevrosi gravi e l¹anoressia nervosa.

Come scritto precedentemente non si è ancora certi del rapporto causa-effetto tra dismorfofobia e anoressia. Difatti gli esperti in questo campo hanno ipotizzato entrambe le possibilità. Da un lato dunque è ragionevole pensare che i disturbi dell¹alimentazione siano secondari alla dismorfofobia come conseguenza di un¹alterata percezione del proprio corpo. Infatti una ragazza che si vede molto peggio di come è realmente, potrebbe essere più esposta ad un problema alimentare.

La seconda ipotesi è quella che afferma che la dismorfofobia è una conseguenza dell¹anoressia.

Comunque oggi la dismorfofobia è considerata un criterio diagnostico dell¹anoressia. Inoltre le esperienze delle pazienti anoressiche affette da dismorfofobia sono irreali, queste ultime vedono il proprio corpo mutare rapidamente. Questa forte immaginazione del proprio corpo può arrivare a livelli deliranti e sfociare in episodi di dissociazione con autolesionismo. Infatti l¹unico modo per far terminare queste percezioni allucinatorie, è quello di ricorrere all¹automutilazione.

Un aspetto sconvolgente consiste nel fatto che la dismorfofobia può raggiungere livelli che incutono persino terrore all¹individuo stesso.

L¹autocontrollo

La parola controllo riveste un ruolo fondamentale nella vita della persona anoressica, infatti quest¹ultima è tormentata dalla paura di perdere il controllo della propria vita e di conseguenza cerca di compensare questo suo disturbo narcisistico controllando il cibo e la fame e quindi ottenendo un senso di onnipotenza e autonomia. Di conseguenza il controllo riguarda, oltre che le restrizioni alimentari, anche le compensazioni eliminatorie e l¹autolesionismo.

Tutto ciò che avviene intorno all¹anoressica è sottoposto ad un rigido controllo. Quest¹ultimo può venir esercitato sulle pulsioni vitali, sulla crescita del corpo, sulle emozioni piacevoliŠ

Questo meccanismo spesso può riguardare anche il sesso, infatti non è raro che l¹anoressia diminuisca gli

appetiti sessuali, fino a sfociare nell¹anorgasmia, ovvero l¹incapacità di provare piacere sessuale.

Vista l¹importanza del controllo, si può definire l¹anoressia come lo ³stare sotto controllo². Infatti il soggetto anoressico oltre a punirsi senza sosta e privarsi di ogni gratificazione, si impegna a mantenere il controllo di queste privazioni perenni.

L¹importanza assunta dalla parola controllo è ciò che distingue l¹anoressica dalla bulimica: infatti quest¹ultima non è in grado di controllare i propri comportamenti, di conseguenza un soggetto anoressico spesso soffre di crisi bulimiche che vengono vissute come drammi solitari, frustranti e devastanti per l¹autostima.

L¹autolesionismo

Come è risaputo l¹anoressica maltratta il suo corpo ²lasciandolo morire di fame², e purtroppo il passo da questo atteggiamento all¹autolesionismo non è per niente lungo. Infatti spesso si può notare come il maltrattamento del corpo costituisca un richiamo irresistibile per l¹autolesionismo.

A questo proposito, alcuni studi molto recenti pubblicati in un articolo della psicologa Valeria Scozzari, hanno mostrato, come il processo di ³autodistruzione² in certi casi, possa subire un acceleramento attraverso strade diverse. Questo succede ad esempio quando il disturbo sfocia verso un polo psicotico. Infatti l¹autolesionismo può essere una conseguenza alla dismorfofobia oppure può presentarsi come un aiuto nel raggiungere l¹annullamento del proprio corpo.

L¹autolesionismo assume un ruolo molto simile a quello del vomito autoindotto a stomaco vuoto, ovvero un¹ulteriore strumento che permette al soggetto anoressico di punirsi.

La dinamica dell¹autolesionismo è ancora più pregnante di quella del vomito: il valore simbolico che questa pratica assume, rende l¹anoressica ancora più soddisfatta della punizione inflitta da lei stessa. Inoltre le cicatrici rappresentano per le anoressiche una visibile testimonianza dell¹autodisciplina e rivestono una funzione di rassicurazione circa la loro condotta impeccabile. Ciò che differenzia l¹autolesionismo dal vomito, è la sua maggior visibilità. Ma lo scopo delle ferite non è quello di ³essere viste² dagli altri, bensì è rivolto verso l¹individuo stesso. Di conseguenza l¹anoressica in genere preferisce ferirsi le braccia o le gambe, in quanto questa parti del corpo sono meno in vista di altre.

Quando accade che le ferite vengano viste da altre persone, il soggetto prova un profondo senso di vergogna, in quanto lo rende oggetto di attenzioni e ciò rappresenta un¹ulteriore colpa da espiare.

Inoltre, dal punto di vista psicologico, il dolore fisico può rappresentare la dinamica del guarire un dolore con un altro più intenso. Ovvero causare un dolore, in modo consapevole e controllato, per distogliere l¹attenzione dal dolore precedente, che è incontrollabile perché causato da fattori interni. Questo dolore che l¹anoressica non è in grado di controllare può essere un dolore dell¹anima che viene affievolito da un dolore più forte, quello corporeo, che si è in grado di gestire e controllare.

Nell¹articolo intitolato ³Suicidio e tentato suicidio nell¹infanzia e nell¹adolescenza. Commenti alla più recente letteratura², G.Rigan e D.G. Poggioli affermano che esiste una relazione fondamentale tra l¹autolesionismo e il suicidio, infatti un tentativo di suicidio eleva la possibilità di morte prematura di 15 volte per il sesso maschile e di 9 volte per il sesso femminile rispetto all¹attesa. Come ha dimostrato uno studio svolto su 2782 soggetti di età superiore ai 15 anni il 15% di tutti quelli che avevano compiuto un tentativo di suicidio (come ad esempio l¹autolesionismo) sono deceduti, per suicidio, nei 5 anni successivi al gesto.

Da questo meccanismo, si nota come già detto precedentemente che il soggetto anoressico vuole avere tutto sotto controllo.

Appunto per questo continuo bisogno di punirsi, la pratica del ferirsi è molto più comune tra le ragazze anoressiche che sono state educate con mezzi rigidi, che prevedevano anche punizioni corporali.

Le dipendenze

Alcune ricerche sui disturbi alimentari hanno rilevato numerose caratteristiche comuni tra questi disturbi del comportamento alimentare e le dipendenze, come quella dall¹alcool e dalle diverse droghe in circolazione sia legali che non. Questi numerosi elementi in comune vengono spiegati attraverso l¹osservazione del cervello umano. Infatti quest¹ultimo possiede dei centri speciali che sono normalmente attivi quando una persona si sente bene. Il sentirsi bene include il prendersi cura del proprio corpo, il venir apprezzati, l¹essere innamorati,Š questi centri possono anche venir stimolati artificialmente, infatti tutti i tipi di droghe producono una stimolazione chimica (che è uno degli elementi che si trova alla base dei comportamenti di dipendenza), che a sua volta produce un blocco delle sensazioni sgradevoli. Ed è proprio per questo aspetto che gli individui che soffrono di disturbi alimentari o di altre dipendenze tendono a ripetere in modo patologico il loro comportamento. Ad esempio per ciò che riguarda l¹anoressia nervosa, spesso la sofferenza del corpo può produrre una stimolazione di questi centri al fine di proteggersi dal dolore, causato dal digiuno. Difatti la fame riduce l¹attività dell¹ormone serotonina, di conseguenza l¹ansia viene ridotta nelle persone caratterizzate da un¹eccessiva attività del sistema nervoso centrale.

La situazione appare differente per quanto riguarda le persone non affette da nessun tipo di dipendenza o di disordine alimentare, infatti in questi individui questi centri del cervello vengono stimolati con lo svolgere attività piacevoli e salutari sia dal punto di vista fisico che da quello psichico, come praticare esercizio fisico e mangiare. Infatti per tutti gli esseri umani il cibo possiede due caratteristiche salienti. Primo, stimola un senso di appagamento umano ed emotivo e nella mente diventa una sensazione che i nostri appetiti vengano soddisfatti. Di conseguenza mentre si mangia si ha la sensazione che, sia pur brevemente, venga colmato un vuoto. Secondo, il cibo ha il semplice effetto chimico di calmare il cervello.ritornando al caso di persone che soffrono di disturbi alimentari o di dipendenze, l¹abuso di alcool, droga e cibo causano un malfunzionamento di questi centri, in quanto l¹abuso rappresenta una scorciatoia verso una serenità che in realtà è illusoria poiché non proviene dal far cose piacevoli. Di conseguenza una volta terminato l¹effetto delle sostanze in questione (droga, alcool e cibo), la felicità che si ottiene dall¹assunzione di queste ultime sparisce e ci si sente smarriti e tristi. Quindi la dipendenza nasce proprio da questo punto, in cui non si riesce a far fronte alla realtà, e nel tentativo di sfuggirle si cerca nuovamente riparo nella droga, nell¹alcool o nel cibo.

È stato osservato come il malfunzionamento di questi centri cerebrali è comune in persone che presentano una personalità bisognosa di qualcosa di artificiale allo scopo di sentirsi bene e ridurre lo stress e le preoccupazioni. Quindi disturbi come l¹alcolismo e la dipendenza da stupefacenti, i disturbi alimentari, la dipendenza sessuale compulsiva e il gioco d¹azzardo compulsivo presentano un elemento in comune riguardante il cervello.

Inoltre un¹altra caratteristica comune tra i disturbi alimentari e le dipendenze è che entrambe sono delle dipendenze compulsive nelle quali l¹individuo non prende in considerazione gli effetti del proprio comportamento sulla salute, di conseguenza spesso, nonostante le gravi complicazioni mediche, queste persone non rinunciano alle loro dipendenze. Di conseguenza i trattamenti utilizzati per l¹alcolismo e la dipendenza sono efficaci anche per quanto riguarda i disturbi alimentari, difatti entrambi si basano sul rinforzo dell¹ego dei pazienti e sull¹insegnare loro a bloccare quei comportamenti mossi dalla ricerca di una soluzione rapida e artificiale ai problemi.

L¹Associazione per lo studio e la ricerca inerenti ai disturbi del comportamento alimentare (ABA), ha rivelato recentemente (anno 2005) un aumento vertiginoso dell¹abuso di sostanze (alcool, cocaina e droghe sintetiche, farmaci) tra le persone che soffrono di anoressia o bulimia, soprattutto tra i giovanissimi. Questo aumento delle patologie della dipendenza in parte è dovuto alla maggior fragilità degli adolescenti e dalla crescente pressione esercitata dalla società e dai media in termini di bisogni indotti. Di conseguenza si registra negli individui che soffrono di disordini alimentari, non più soltanto una dipendenza patologica dal cibo, ma anche una dipendenza dalle sostanze stupefacenti. Questa dipendenza che accompagna i disordini alimentari potrebbe essere causata dal cambiamento della percezione della società nei confronti della droga. Infatti ad esempio negli anni ¹80 il consumatore di eroina era un soggetto emarginato e ritenuto dal resto della società un fallito, mentre oggigiorno la situazione è completamente cambiata, in quanto ad esempio il cocainomane appare come una persona integrata, di successo e riconosciuta all¹interno della società. Ed è proprio in questo senso che la dipendenza da cocaina può essere definita una dipendenza egosintonica, attraverso la quale il soggetto ha l¹illusione di stare meglio di prima. Inoltre questa sostanza sembra che rinforzi i sintomi di una patologia quale l¹anoressia in quanto diminuisce l¹appetito e incrementa le capacità di essere attivi.

Inoltre il rapporto di dipendenza dagli stupefacenti sostituisce, nei soggetti anoressici, un aumento della sensazione di indipendenza, ma in realtà tale dipendenza, all¹apparenza controllabile, è pericolosa e può provocare danni irreversibili alla psiche.

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Terapie

Solitamente il soggetto malato giunge all¹osservazione medica sotto pressione dei famigliari quando la perdita di peso si fa marcata. Mentre se è il soggetto stesso a chiedere aiuto, di solito avviene per il disagio relativo alle conseguenze somatiche e psicologiche del disturbo, infatti raramente questi individui risultano preoccupati per l¹eccessivo dimagrimento. Manca spesso la consapevolezza della malattia, oppure questa viene fortemente negata cosicché gli individui divengono inaffidabili anche solo per la semplice raccolta anamnestica, ovvero le indicazioni fornite dal paziente stesso. È quindi necessario raccogliere le informazioni dai famigliari o da persone comunque vicine alla paziente allo scopo di valutare realmente la manifestazione del disturbo.

La terapia di una malattia come l¹anoressia è enigmatica in quanto molto frequentemente le pazienti non vogliono guarire. Inoltre anche la comunicazione all¹interno della terapia è difficile perché appunto difficilmente le pazienti intendono collaborare con gli specialisti.

C¹è da ricordare che l¹anoressia viene definita come una malattia ingannevole perché presenta un esordio lento nel tempo ed è difficilmente sospettabile, in quanto essa riguarda soprattutto le ragazze adolescenti che già di per loro sono caratterizzate da atteggiamenti originali e provocatori. Proprio per questo aspetto della patologia, la maggior parte dei familiari della ragazza non si accorge del suo disturbo, fino a quando alla ragazza scompare il ciclo mestruale oppure quando la magrezza ha raggiunto livelli davvero eccessivi.

Nello svolgere questa ricerca, ho scoperto che per curare una patologia alimentare come l¹anoressia, si può contare su diverse terapie, quelle più interessante le ho trattate in seguito. Attualmente per questi disturbi esistono possibilità di intervento specifiche. Ovviamente come ogni altra problematica è sempre necessaria un¹attenta valutazione di ogni singolo caso, infatti si può dire che esistono tante forme di anoressia quante sono le pazienti. Quindi soltanto un trattamento mirato e personalizzato potrà rivelarsi veramente utile per la paziente. Nel caso che gli interventi di psicoterapia e quelli nutrizionali iniziali e attuati nel corso degli anni si sono rilevati inappropriati o sbagliati, è bene interromperli immediatamente, in quanto essendosi protratti nel tempo possono aver cronicizzato la malattia stessa. Inoltre visto che l¹anoressia presenta delle conseguenze più visibili (come il marcato calo di peso) della bulimia, la sua terapia coinvolge pesantemente il nucleo familiare. Mentre la terapia per la bulimia è mirata maggiormente al singolo individuo.

Di conseguenza non è facile entrare in questo mondo chiuso e ostinato, quale è quello della ragazza anoressica, ed è vano ogni tentativo di portare alla ragione la giovane, di farle notare che ha un aspetto sofferente e che sta rischiando la vita. Ne sanno qualcosa i familiari coinvolti in questa malattia, che si vedono impotenti a modificare pur di pochissimo l¹atteggiamento della figlia. Per questo anche i genitori, i fratelli e tutti quelli che vivono vicino alla malattia subiscono spesso contraccolpi psicologici tali da arrivare alla disperazione e ammalarsi loro stessi, rendendo necessario talora un intervento psicologico parallelo alla famiglia.

Inoltre per essere d¹aiuto alla ragazza è necessario che i familiari siano a conoscenza dei meccanismi che stanno alla base di questa complessa patologia, infatti basta poco a peggiorare la situazione. Dunque la prima cosa da fare è proprio informarsi correttamente al fine di evitare convinzioni false e superficiali. Ad esempio in alcuni casi dopo una lunga insistenza si potrebbe riuscire a forzare qualche cambiamento per quanto riguarda l¹alimentazione della ragazza, ma ciò non durerebbe a lungo in quanto la paura di rimproveri da parte della famiglia la porterebbe a nascondere le proprie abitudini, creando un¹atmosfera di falsità che isolerebbe ulteriormente la ragazza. Inoltre i familiari dovrebbero mettere in pratica diversi comportamenti che facilitano il miglioramento della situazione come l¹astenersi dal commentare il peso e l¹aspetto fisico della ragazza, il dare fiducia ed evitare di accusarla e rimproverarla per ogni cosa.

La terapia farmacologica si basa sulla probabilità che alla base dell¹anoressia ci sia uno squilibrio organico. Di conseguenza viene fatto anche un trattamento antidepressivo.

Generalmente, per le pazienti anoressiche, i medici preferiscono gli antidepressivi che agiscono sulla noradrenalina (ormone presente in minor quantità rispetto all¹adrenalina), oppure in seguito a specifiche valutazioni si prescrive un farmaco a effetto serotoninergico.

Un aspetto da non dimenticare è che anche in seguito all¹assunzione di questi farmaci, che sbloccano la situazione, l¹anoressia rimane comunque molto problematica. Infatti finché non si raggiungono dei risultati stabili e significativi a livello cognitivo e comportamentale, la situazione deve essere trattata con cautela.

La psicoterapia si impegna a stabilire un rapporto personale ed intimo con il paziente anoressico. Nel fare ciò, il medico deve avere come primo obiettivo quello di far raggiungere al paziente un rapporto normale con il cibo. Infatti liberando il paziente dall¹ossessione alimentare in seguito si è facilitati nell¹intera terapia.

L¹obiettivo principale non deve essere quello di far prendere peso all¹individuo, come erroneamente si può pensare.

Il paziente, una volta che il rapporto con il cibo è normalizzato, riesce a dedicarsi ad attività più gratificanti, che fino a quel momento aveva dimenticato, visto che tutto ciò che non riguardava il cibo veniva messo da parte. Questa ripresa di attività, è un fattore che già di per sé crea un miglioramento fisico e funzionale. Per le femmine, questo raggiungimento equivale ad esempio con la ricomparsa del ciclo mestruale.

Ovviamente, in seguito, il dottore dovrà concordare con il paziente un peso da raggiungere e mantenere fino a che non si sentirà pronto ad affrontare ulteriori aumenti.

Nella maggioranza dei casi, in seguito anche ad un minimo aumento di peso, il paziente sente già dei benefici in merito, quindi lo psicoterapeuta deve immediatamente strutturare questo miglioramento, allo scopo di incoraggiare il paziente a fargli notare quanti benefici raggiunge con l¹aumentare del peso. Questi miglioramenti sono ad esempio l¹aumento di energia, la maggiore capacità di divertirsi, il minor freddo e il raggiungere maggiore creatività nel pensiero e nell¹azioneŠ

Un buon psicoterapeuta sicuramente riuscirà a convincere il paziente che sono dei risultati molto positivi e gratificanti.

La terapia integrata può venir definita tramite una frase della fondatrice dell¹ABA, Fabiola De Clercq che scrive: ³Non si tratta di estirpare farmacologicamente il sintomo, né di rieducare il soggetto ad una corretta alimentazione, bensì di dare la parola al soggetto che soffre. Di far parlare ciò che nel sintomo parla senza parole². Infatti secondo questa terapia non si guarisce a parole; né con i consigli né con il conforto (anche se sono comunque degli elementi importanti nell¹affrontare il problema). In primo luogo guarire significa aprire gli occhi sul disturbo, confrontandosi con esso, comprendendo i suoi messaggi e prevedendo le sue azioni e

reazioni. In seguito si deve imparare a combatterlo al fine di ridurlo ad una specie di ³rumore di fondo² vinto dalla volontà di guarire.

In pratica la terapia unisce il sostegno psicologico alla ³rieducazione² alimentare. Nell¹ambito di questa terapia si utilizza il termine ³rieducazione², in quanto è necessario ricominciare il tutto dall¹inizio, in modo analogo a ciò che accade allo svezzamento dei neonati. Dunque il disturbo viene scomposto in due parti: la parte mentale e quella fisica. Queste ultime vengono trattate separatamente ma parallelamente, sotto la guida di due figure professionali fondamentali quali lo psicoterapeuta e il nutrizionista. Lo psicologo può riuscire a portare alla luce i ³perché² di certi comportamenti, spiegando ciò che vogliono esprimere. Il nutrrizionista innanzitutto sorveglia sullo stato di salute della paziente (valutando sia l¹iniziale stato di salute che quello odierno) e propone la riacquisizione di abitudini sane, che di volta in volta vengono contrattate e discusse insieme, allo scopo di renderle maggiormente accettabili alla paziente. Solitamente la figura del nutrizionista entra a far parte della terapia in un momento in cui la paziente ha già stabilito un rapporto d¹intesa e di fiducia con lo psicologo. Infatti spesso le ragazze anoressiche decidono di andare in terapia essendo disposte ad affrontare il problema ³a parole², continuando tuttavia a rimandare il momento della correzione più strettamente alimentare. Di conseguenza l¹incontro con il nutrizionista viene vissuto in modo critico e traumatico ed è pertanto cruciale che, sia prima che dopo tale momento, la paziente possa fare affidamento sul sostegno del terapeuta nel quale dovrebbe riporre completa fiducia.

La terapia cognitivo-comportamentale viene considerata dall¹esperienza clinica, la strategia più efficace dato che l¹anoressia è una patologia molto complessa, la terapia cognitivo comportamentale conseguentemente sarà lunga e complessiva. Quindi potrà occupare da uno a due anni con rispetto a quella necessaria per la bulimia nervosa.

Si possono riassumere degli obiettivi fondamentali che il paziente deve raggiungere:

- le richieste sul peso e le forme del suo corpo sono in conflitto con la biologia e l¹omeostasi del fisico verso il peso corporeo, ovvero la capacità di autoregolarsi del corpo ad un peso ³normale²;

- la dieta prevede delle scelte alimentari normatizzate quantitativamente e qualitativamente;

- la correzione dei pensieri disfunzionali nei riguardi del cibo e del peso;

- il coinvolgimento della famiglia nella terapia;

- la spiegazione dei danni e dell¹inutilità del digiuno;

- la spiegazione di come le diete possono comportare il rischio di abbuffate;

- la ristrutturazione delle convinzioni, delle idee e degli obiettivi irrazionali;

- l¹accettazione di un programma per il raggiungimento, graduale, del peso-forma;

- lo sviluppo del pensiero logico e il miglioramento dell¹autostima;

- l¹accettazione delle ricadute attraverso la spiegazione della teoria degli stadi di cambiamento di Prochaska ovvero:

	Stato del paziente	Compiti dell¹operatore
Pre-contemplazione	La persona non sospetta di avere una malattia e non contempla l¹idea di cambiare il proprio comportamento	Deve rafforzare la relazione ed accrescere la percezione del paziente dei rischi e dei problemi legati al suo comportamento
contemplazione	Fase di ambivalenza di fronte al cambiamento	Deve esaminare i vantaggi e gli svantaggi del problema, in questo caso del rifiuto di cibo
determinazione	Viene ricercata attivamente una soluzione al problema	Deve esaminare un piano d¹azione possibile
azione	Si impegna in azioni concrete volte a cambiare il comportamento	Deve identificare diverse strategie per cambiare
mantenimento	Consolidamento del cambiamento	Valutare la motivazione iniziale, i successi raggiunti e le situazioni più a rischio
ricaduta	Indica che è in processo un cambiamento	Deve normalizzare la ricaduta come parte del processo

Secondo tale teoria, le persone passano attraverso stadi simili a quelli sopra citati quando affrontano un cambiamento in modo significativo. Queste fasi descritte costituiscono un processo ciclico che può essere ripetuto più volte prima di ottenere il cambiamento desiderato. Naturalmente questa teoria è applicabile i diversi campi, oltre che nei disturbi dell¹alimentazione, come ad esempio l¹alcolismo, la tossicodipendenza,Š

In seguito, la parte conclusiva della terapia, sarà focalizzata sulla verifica di quanto appreso e sulla prevenzione delle ricadute. Se la terapia viene fatta rispettando i criteri sopracitati, nella maggior parte dei casi termina con successo. Anche se a volte accade che, le pazienti cominciando a sentirsi meglio, percepiscono la salute come sbagliata e disorientante e di conseguenza si ammalano nuovamente in quanto la malattia gli è talmente familiare. Questo meccanismo viene spiegato dal fatto che la rinuncia a sottoporsi ad un rigido controllo, può trasformarsi in una completa perdita del controllo, causata dalla paura dell¹ignoto che si nasconde dietro una vita ³non più controllata².

Le persone anoressiche, sono pazienti molto difficili da trattare, di conseguenza i programmi di intervento devono essere personalizzati e mirati. Ad esempio spesso osservando la struttura famigliare della ragazza ci si rende conto che si devono apportare dei cambiamenti, infatti spesso è necessario allontanare la ragazza dalla madre, poiché questa ha un legame troppo forte con la figlia. Inoltre talvolta può rivelarsi utile anche che un padre troppo assente riallacci i rapporti con la figlia.

È di fondamentale importanza sottolineare il fatto che, la fase successiva alla terapia è un momento molto critico in cui è necessario monitorare la paziente ed applicare misure di prevenzione per quanto riguarda delle possibili ricadute. A questo proposito, i ricercatori del Dipartimento di Psichiatria di Toronto hanno constatato che il rischio di una ricaduta è abbastanza elevato. Questi ricercatori hanno seguito 51 donne al primo tentativo di entrare in terapia per curare l¹anoressia nervosa e che erano riuscite a recuperare il peso corporeo seguendo un programma in regime di ricovero ospedaliero. In media sono state seguite per 15 mesi e l¹evento di ricaduta è stato considerato tale quando l¹indice di massa corporea scendeva sotto 17,5 per tre mesi consecutivi. Il tasso generale di ricaduta era del 35% e avveniva, solitamente, dopo 18 mesi dalla fine della terapia.

In seguito il gruppo di ricercatori sovracitato ha identificato alcuni fattori di rischio che aumenterebbero il tasso delle eventuali recidive. Ad esempio le pazienti con alle spalle una storia di tentati suicidi si sono dimostrate più esposte alle ricadute di altre pazienti. Anche le ragazze che al momento del ricovero presentavano gravi sintomi compulsivi-ossessivi o che subito dopo la dimissione dalla terapia avevano intrapreso un¹esagerata attività fisica (non necessaria) o che dimostravano ancora un eccessivo interesse nei riguardi del peso. Dunque per concludere la terapia con successo è bene che la paziente rimuova certi atteggiamenti, infatti se questi rimangono e si aggiungono altri elementi di rischio preesistenti il pericolo di ricaduta aumenta visibilmente.

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