Malattie del sistema urinario
Malattie del sistema urinario |
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CSA |
| Appunti CSA 2006: Terapisti complementari | 
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| Autrice: Bianca Buser | Dispensa: Dr. med. Adriano Sassi, CH-6944 Cureglia |
| Illustrazioni, links: P.Forster | Categoria: CSA, Patologia, Urinario |
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it.Wikipedia: Cistite | Science photo library: Cystitis | Lucidi MmP 16.2: Malattie urinarie | Dispensa PT 5.4: Malattie urinarie | CSA Anatomia: Sistema escretore
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La cistite o infiammazione alla vescica è una malattia molto più frequente nella donna che nell'uomo; ciò è dovuto a una diversa anatomia: l' uretra è corta e permette più facilmente l'ascesa di germi dalla ragione vulvovestibolare.
Sintomatologia
Disturbi minzionali con dolori vescicali, a sede retropubica, accentuato o avvertito solo durante la minzione, o immediatamente dopo.
Dolore uretrale, tipo bruciore, durante e soprattutto al termine della minzione; pollachiuria (minzioni frequenti, di volume ridotto).
Diagnosi
All'esame delle urine piuria e batteriuria, nelle forme severe ematuria.
La febbre in genere manca, se è presente in generale è in atto un'infezione associata, come una pielonefrite o uretroprostatite.
Terapia
Diuresi adeguata.
Antibioterapia.
it.Wikipedia: Nefrite | Science photo library: Pyelonephritis | Lucidi MmP 16.2: Malattie urinarie | Dispensa PT 5.4: Malattie urinarie | CSA Anatomia: Sistema escretore
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La pielonefrinte acuta consiste in un processo infiammatorio che interessa contemporaneamente l'interstizio renale e la pelvi.
Eziologia
Nella maggior parte dei casi è quella di un'infezione urinaria (per es. cistite). L'agente infettivo raggiunge il rene più frequentemente per via ascendente.
Sintomatologia
La malattia esordisce bruscamente, con febbre elevata, stato generale diminuito; dolori lombari (accentuati dalla percussione sulla regione lombare), irradianti verso il basso; disturbi urinari non sempre presenti.
Diagnosi
Esame delle urine: urine torbide con piuria, microematuria, modesta proteinuria, batteriuria; urinocultura.
Esame del sangue: VES (velocità di eritrosedimentazione) elevata, leucociti aumentati.
La funzione renale è generalmente normale. L'evoluzione della malattia è favorevole.
Terapia
Sotto terapia antibiotica le manifestazioni generali e locali scompaiono in pochi giorni e le urine ritornano rapidamente sterili. Se però l'infezione dovesse essere rivelatrice di altre patologie ad esempio delle malformazioni (stenosi) delle vie urinarie, la pielonefrite acuta potrebbe recidivare o addirittura cronicizzarsi. La terapia della pielonefrite comprenderebbe allora la cura della patologia soggiacente (pag. 370).
it.Wikipedia: Nefrolitiasi | Science photo library: Kidney stone | Lucidi MmP 16.2: Malattie urinarie | Dispensa PT 5.4: Malattie urinarie | CSA Anatomia: Sistema escretore
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Calcoli renali.
E' una delle più frequenti affezioni dell'apparato urinario. I calcoli si formano normalmente nella cavità pielocaliceali e in vescica (pag. 378 del libro di riferimento).
A seconda della composizione si distinguono in particolare:
Finché i calcoli rimangono nella cavità pielocaliceale non provocano dolori, oppure si limitano a dare modeste lombalgie.
:La crisi può essere scatenata da uno sforzo fisico, lunghi viaggi in treno o auto o da assunzione abbondante di liquidi. La durata della colica è spesso breve; il dolore recede entro pochi minuti, per recidivare ad intervalli più o meno ravvicinati, cessando poi con l'espulsione del calcolo. Qualche volta, invece del calcolo, si ha l'emissione di "renella" (minute escrezioni di ossalato di calcio o di acido urico). Se il calcolo è nella vescica, la sintomatologia è quella di una cistite.
Diagnosi
Anamnesi, esame clinico, esame delle urine (ematuria, presenza di cristalli, ev. infetto urinario), esame radiologico (calcolo radioopaco visibile su un addome a vuoto, urografia endovenosa per precisare la sede del calcolo ed ev. ripercussioni sulla via escretrice come dilatazione a monte, ecc.).
Terapia
In questi ultimi anni si è utilizzata anche la tecnica delle onde d'urto per polverizzare i calcoli (litotrissia extra-corporea).
Google images: Ipertrofia prostatica | Science photo library: Prostatic hyperplasia | Lucidi MmP 16.2: Malattie urinarie | Dispensa PT 5.4: Malattie urinarie | CSA Anatomia: Sistema escretore
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(ipertrofia prostatica)
lo sviluppo dell'iperplasia prostatica è uno sviluppo quasi normale fra gli uomini anziani.
Dopo la pubertà la prostata rimane della stessa grandezza per ca. 25 anni, poi nella maggioranza degli uomini inizia a crescere, ed un'iperplasia è riscontrata con frequenza e gravità frequente dall'età di 45 anni in su, così che più del 90% degli ottantenni presenta una iperplasia prostatica (vedi pag. 391).
La prostata circonda l'uretra, e con il suo ingrossamento costituisce una causa potenziale di ostruzione delle vie urinarie.
L'iperplasia prostatica inizia come una proliferazione nodulare nella regione periuretrale e prosegue comprimendo il rimanente tessuto ghiandolare normale.
:Sintomatologia
Inizialmente si nota un ritardo nell'iniziare la minzione, un gocciolamento postminzionale, la sensazione di uno svuotamento incompiuto della vescica; ci possono essere anche dei sintomi irritativi come le disuria e la pollachiuria (urina ad intermittenza).
Con l'aumento della quantità di residuo urinario possono comparire nicturia ed incontinenza urinaria e la situazione può precipitare in una ritenzione urinaria acuta. Può esservi una predisposizione alle infezioni urinarie, un ristagno delle urine con reflusso nel sistema pelvicaliceale e idronefrosi.
All'esplorazione rettale la prostata è aumentata di volume ma liscia, regolare, elastica.
Molto utile è la cistouretroscopia.
Terapia
Esistono alcune forme di trattamento farmacologico, ma se la diminuzione del flusso urinario crea disagio ed il residuo urinario è persistente, l'intervento chirurgico è la terapia d'elezione (solitamente prostatectomia transuretrale).
| it.Wikipedia: Carcinoma della prostata | Science photo library: Prostata cancer |
E' il secondo tra i tumori maligni del maschio. E' raro prima dei 55 anni, ma l'incidenza aumenta con l'avanzare dell'età. Il tumore si sviluppa inizialmente nella prostata, invadendo solo nelle fasi più avanzate l'uretra e la vescica, con conseguente ematuria ed infezione, e poiché questi sintomi compaiono tardivamente si spiega l'identificazione di questo tumore solo in fase avanzata. I sintomi iniziali possono essere equivalenti a quello dell'adenoma prostatico. Occasionalmente il tumore viene scoperto per la presenza di metastasi ossee o linfonodali, ev. polmonari.
Diagnosi
All'esame rettale la prostata risulta irregolare, dura, talvolta con noduli. Un livello sierico elevato di antigene prostatico specifico (PSA) rappresenta un segnale sensibile per la diagnosi precoce di carcinoma prostatico (il PSA può essere elevato anche in caso di semplice iperplasia prostatica), mentre livelli sierici elevati di fosfatasi acida si rinvengono generalmente in presenza di metastasi.
Un esame importante è l'ecografia prostatica, e l'ago-biopsia è indispensabile per confermare la diagnosi.
Terapia
Formazione dell'urina
(vedi pag. 351: Il nefrone del libro di riferimento)
L'urina primitiva ha una composizione come quella del plasma, ma non contiene proteine ad alto peso molecolare.
Nel tubulo prossimale viene riassorbito tutto il glucosio (con acido urico e sodio seguiti da acqua) e vengono effettuati molti altri trasporti, che porteranno alla trasformazione dell' urina definitiva. Quest' urina finale differisce molto dal plasma: alcune sostanze presenti nel plasma non sono più ritrovate nelle urine (glucosio, proteine), alcune sostanze invece ritrovate nelle urine in quantità più elevata (urea, creatina), altre non sono presenti nel sangue, ma sono presenti nelle urine (p. es. l'ammoniaca, sintetizzata nel rene).
Il rene ha così due importanti funzioni:
it.Wikipedia: Insufficienza renale | Science photo library: Kidney failure | Lucidi MmP 16.2: Malattie urinarie | Dispensa PT 5.4: Malattie urinarie | CSA Anatomia: Sistema escretore
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(vedi pag. 351 - 353 del libro di riferimento)
I reni hanno notevoli riserve funzionali. L'insufficienza renale si manifesta quando il processo ha danneggiato un numero di nefroni sufficiente a compromettere la capacità compensatoria dei nefroni residui. Si ottengono allora quattro sindromi principali di insufficienza renale: due di insufficienza renale totale (insufficienza renale acuta (IRA) e cronica (IRC) e due processi di insufficienza renale parziale (Sindrome nefritica (oliguria, ematuria > sangue nelle urine e uremia) e sindrome nefrosica (proteinuria, ipoproteinemia ed edema))
(vedi pag. 351; pag. 353, fig. 17.2 e fatti principali)
Sintomatologia
Oligo-anuria, astenia, nausea, edemi; nel sangue sono aumentati creatina, urea e frequentemente il potassio.
La terapia si basa sull'identificazione della causa.
Si distinguono tre forme:
E' caratterizzata dalla perdita progressiva ed irreversibile della funzionalità renale, nell'arco di mesi o anni, con esito in una sindrome clinica detta uremia.
L'uremia rappresenta, oltre all'insufficienza escretoria del rene, anche il venir meno di molte altre funzioni metaboliche ed endocrine che il rene sano normalmente esercita.
Le principali cause di IRC sono le alterazioni renali dovute al diabete mellito e all'ipertensione, le glomerulonefriti e altre nefropatie.
Sintomatologia
Terapia
Terapie dietetica con riduzione dell'apporto di proteine, sale fosforo, potassio; correzione degli squilibri elettrolitici e dell'anemia, ecc. Con il progredire dell'insufficienza renale il controllo dell' omeostasi diventa però sempre più difficile e le complicazioni sempre più gravi: per garantire la sopravvivenza del paziente bisogna perciò ricorre alla dialisi o al trapianto del rene.
Science photo library: Glomerulopathy | Lucidi MmP 16.2: Malattie urinarie | Dispensa PT 5.4: Malattie urinarie | CSA Anatomia: Sistema escretore
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Il glomerulo è il bersaglio di molto processi morbosi responsabili di perdite di funzione temporanee o permanenti.
Essendo una componente altamente specializzata del sistema circolatorio, responsabile dell'ultrafiltrazione, può essere danneggiato da:
La diagnosi e la terapia di molte malattie renali sono state molto migliorate dall'introduzione dell'agobiopsia renale per via cutanea (vedi pag. 359 del libro di riferimento).
(Non è un infiammazione)
Il termine glomerulonefrite (GN) è tradizionalmente usato per descrivere un gruppo di malattie; la lesione patologica primaria è una qualche anormalità strutturale del glomerulo.
'Malgrado l'utilizzo del suffisso -ite la maggior parte non è caratterizzata'' da alterazioni di tipo infiammatorio.
Le alterazioni del glomerulo possono essere gravi e provocare una cicatrizzazione, che si accompagna di conseguenza ad un'atrofia del tubulo.
Clinica
La glomerulonefrite acuta è un grado clinico caratterizzato da una brusca apparizione di ematuria, spesso associat<a a iperazotemia (ridotto filtrato glomerulare) e ritenzione di acqua e sale, con conseguente ipertensione ed edemi.
Gli edemi tendono a comparire inizialmente nelle zone di bassa pressione tissutale, come le aree periorbitali, ma possono poi progredire nelle zone declive e nel resto del corpo.
Eziologia
Le cause sono varie:
Il prototipo della GN è la GN acuta poststreptococcica (vedi pag. 360 patogenesi della GN) proliferativa diffusa acuta). Questa malattia insorge 1 - 2 settimane dopo un'infezione dovuta allo streptococco beta-emolitico del gruppo A.
Colpisce prevalentemente i bambini tra i 6 e 10 anni.
Un importante aspetto di questa GN è l'esistenza di un periodo di latenza tra le prime manifestazioni (per lo più angina) e l'insorgenza dei sintomi di nefrite:
La terapia consiste in riposo a letto e antibiotici.
Il buon funzionamento del rene richiede la normalità della vascolarizzazione. Le malattie vascolari hanno quindi un grave impatto sulle funzioni renali, come ad es. l'ipertensione, gli embolismi, i microinfarti, ecc.
L'aterosclerosi generalizzata (vedi cap. cardiocircolatorio) colpisce generalmente l'aorta e quindi anche l'origine delle arterie renali. La stenosi di un'arteria renale (pag. 354) può provocare un'ischemia cronica del rene colpito con conseguente riduzione della funzione di tutti i nefroni ed evoluzione in un rene grinzo. Il rene sano mostra una ipertrofia compensatoria, così la funzione renale complessiva resta compensata nella maggior parte dei casi.
La stenosi di un'arteria renale può provocare un'ipertensione reno-vascolare (stimolazione del sistema renina-angiotensina) la cui cura necessita un' intervento chirurgico o una dilatazione intravascolare.
I' ipertensione benigna primaria duratura provoca una riduzione del flusso a causa di un ispessimento della parete dei vasi renali. Lentamente il paziente andrà incontro ad una delle sequele più importanti di un'ipertensione benigna e cioè ad un'insufficienza renale cronica (pag. 354 - 355, fig. 17.4).
(molto importante leggere le pgg. 368 - 370 del libro di riferimento)
Il diabete è una delle cause più comuni di insufficienza renale terminale. Possiamo dividere le nefropatie associate al diabete in tre forme:
| Science photo library: Kidney cancer |
I tumori benigni del rene sono un frequente reparto accidentale all'esame post-post-mortem in ca. il 20% di tutti i pazienti.
L'adenocarcinoma renale comprende circa il 90% dei tumori primitivi renali maligni dell'adulto e il 3% dei carcinomi dell'adulto. Di solito li troviamo in pazienti ultracinquantenni che presentano dolori lombari ed ematuria; possono associarsi sindromi paraneolplastiche come ipercalcemia, policitemia, o altre secrezioni ormonali inappropriate.
Il tumore diffonde volentieri localmente e per metastasi ematiche (polmone, osso, cervello, fegato) o all'interno della vena renale fin nella vena cava inferiore.
La prognosi è di una sopravvivenza del 70% se il tumore è il tumore è confinato all'interno della capsula renale al momento della diagnosi; diventa gravissima qualora al momento della diagnosi sono già presenti metastasi (pag. 375).
Vale la pena di citare il nefroblastoma (tumore di origine embrionaria) o tumore di Wilms, un tumore che si presenta come una massa addominale o raramente con ematuria. Si tratta di un tumore del bambino in età tra 1 e 4 anni. La prognosi è correlata con la diffusione del tumore al momento della diagnosi, ma sebbene questi tumori crescano rapidamente e i segni di diffusione siano frequenti al momento della diagnosi, il trattamento combinato di radio e chemioterapia intensiva è coronato da successo in una gran percentuale dei casi.
| it.Wikipedia: Emodialisi | Science photo library: Hemodialysis |
La scelta della data esatta della dialisi è sempre delicata e dipende dal contesto clinico, è sempre comunque meglio iniziare il trattamento precocemente, prima che la vita del paziente venga messa a repentaglio da varie complicazioni. La controindicazione al trattamento sono dovute alla presenza di malattie che, indipendentemente dall'insufficienza renale, hanno una prognosi infausta a breve termine.
Principio dell'emodialisi
Lo scopo dell'emodialisi è quello di supplire alle funzioni del rene nell'eliminazione delle sostante tossiche e nella regolazione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico dell'organismo. L'emodialisi extracorporea tradizionale è fondata sul principio fisico della diffusione attraverso una membrana semipermeabile. Il flusso costante di sangue su un versante della membrana e il flusso di un'opportuna soluzione (bagno di dialisi) sull'altro, permettono di rimuovere dal sangue le sostanze nocive e di immetterne altre di cui è carente. La membrana non lascia passare proteine e gli elementi corpuscolari del sangue (Ec, Lc, piastrine), mentre lascia passare per diffusione le scorie del sangue (urea, creatina, ed altre molecole) e permette l'equilibrio fra la concentrazione degli elettroliti del plasma e quella del bagno che è analoga a quella del sangue normale. Si può sottrarre la quantità che si accumula nel paziente nell'intervallo fra le due sedute dialitiche.
Aspetti tecnici
L'esecuzione dell'emodialisi richiede il passaggio del sangue attraverso il dializzatore per almeno 2-3 volte la settimana. La fistola arterio-venosa è il tipo di accesso vascolare più usato: si tratta di creare una comunicazione fra l'arteria radiale ed una vena contigua; il sangue arterioso passa quindi nel segmento prossimale della vena che si dilata gradualmente nel tempo; ad ogni dialisi è sufficiente pungere con due aghi di grosso calibro questo segmento venoso arterializzato. Il sangue da depurare viene prelevato in modo continuo dal paziente ed avviato all'emodializzatore, ove avviene la depurazione, e quindi convogliato di nuovo al paziente.
Modalità della dialisi'
Ogni paziente si sottopone a 2-3 sedute di dialisi la settimana, della durata media di 4-5 ore. Le dialisi sono seguite in centri specializzati; circa il 20% dei pazienti esegue la dialisi a domicilio. Molti pazienti cronici vengono in questo modo riabilitati in maniera soddisfaciente, così da poter svolgere una normale attività lavorativa.
| it.Wikipedia: Trapianto renale | Science photo library: Kidney transplantation |
(vedi pag. 373 del libro di riferimento)
Il trapianto renale è eseguito sempre più frequentemente come trattamento di un'insufficienza renale in stadio terminale.
Consiste nel collocare il rene spiantato in una delle cavità pelviche del ricevente; la tecnica chirurgica di questo trapianto è relativamente semplice, mentre molto complessi sono i meccanismi immunologici post-trapianto: si innesca una reazione di rigetto con reazioni immunitarie cellulari e produzione di anticorpi. E' necessario perciò attenuare la risposta immunitaria del paziente.
Un donatore può essere vivente (di solito genitori o fratello) o cadavere (generalmente paziente decerebrato in seguito a trauma cranico o emorragia cerebrale): per stabilire quale sia il ricevente con il meglior grado di compatibilità si devono confrontare gli antigeni dell'istocompatibilità del donatore con quelli di tutti i riceventi potenziali in lista di attesa. La reazione di rigetto deve poi essere continuamente prevenuta con l'uso continuo di immunodepressori (ciclosporina). Nonostante la possibile comparsi di varie complicazioni i risultati globali sono incoraggianti.
Bianca Buser fecit
Daniela Rüegg curavit
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MmP 16: Apparato escretivo
MmP 16.2: Malattie urinarie
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