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Trattato su placebo e nocebo
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P. Forster |
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| Cura: D. Rüegg |
Negli ultimi tempi si è accentuato il discorso pubblico in merito al "placebo". Lo noto perché diversi miei pazienti mi chiedono un parere in merito. Mi sono quindi deciso di esporre il mio punto di vista, non solo riguardo il placebo, ma anche riguardo il "nocebo" (il contrario) ed altri elementi che sono spesso lasciati in disparte, ma che influiscono notevolmente il percorso di malattie e disturbi vari.
Il discorso pubblico in merito è ideologizzato e determinato da giudizi, paranoie e isterismo. Questo mi stupisce, perché ogni serio studio su una terapia contiene dati ben precisi e quantificati, sfruttabili senza ulteriori grandi impegni per oggettivarne il discorso. Ma pare che i protagonisti dei discorsi pubblici non abbiano l'abitudine di leggere studi scientifici o manca loro il tempo per riflettere al di fuori delle frasi fatte.
Many have long been unimpressed by the magnitude of the differences observed between treatments and controls, what some of our colleagues refer to as the 'dirty little secret' in the pharmaceutical literature.
Per lungo tempo molti sono rimasti indifferenti di fronte alle notevoli differenze osservate tra i trattamenti ed i controlli effettuati, atteggiamento che alcuni nostri colleghi definiscono come il 'dirty little secret' (piccolo segreto sporco) della letteratura farmaceutica. Hollon et al 2002.
concernenti placebos ed effetti placebici
| Mito | Fatto |
| Il fatto che un placebo ha degli effetti significa che il colpito si immagina solo i propri disturbi. | Alcuni placebos hanno effetto anche in serie malattie organiche, anche se sono coinvolti suggestione, credenze e condizionamenti. Il pericolo sta nel fatto che una parte dei sintomi soggettivi può migliorare mentre il nucleo organico rimane e viene camufflato, nascondendone il peggioramento. |
| Bisogna prima credere in un metodo terapeutico prima che succeda un effetto placebico. | L'effetto funziona anche se il colpito non crede nella relativa terapia per cui questo spiega solo in parte l'effetto placebico. |
Placebos sono innocui.
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Anche dei "Placebos" senza effetto fisiologico possono avere notevoli effetti nocebici; certo non potenti come ci immaginiamo per gli effetti di Voodoo (rituali magici delle caraibi). Ma ogni studio a doppio cieco dimostra nel suo "braccio placebico" anche una lunga lista di effetti collaterali e indesiderati.
Molti preparati placebici contengono anche delle sostanze attive con potenziali effetti collaterali anche rilevanti. Il rischio maggiore consiste nel fatto che parzialmente sono coinvolti ideologie sanitarie astruse che possono impedire la scoperta di malattie anche gravi. i "Placebos" possono aggravare la relazione terapeutica e creare sfiducia tanto da non facilitare delle cure future. |
Si usano raramente dei preparati placebici.
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Anche nella medicina accademica la prescrizione di "placebici effettivi" è molto divulgata.
L'esempio classico è la prescrizione di antibiotici in casi di raffreddamenti virali. Fisiologicamente l'antibiotico è assolutamente privo di effetti antivirali (ma non di effetti collaterali). I pazienti sono spesso grati per il sollievo, perché non si rendono conto che il raffreddamento sparisce comunque. La lista di "cure" del genere è lunghissima e coinvolge anche interventi chirurgici. |
| Da quando consumo un "placebo" sto meglio. Non me ne può importar di meno se ciò è o non è scientificamente dimostrato. | Spesso delle cure prevalentemente placebiche sono combinate con maggiore dedica, attenzione e investimento di tempo (contro rimborso naturalmente) il che amplifica l'effetto placebico.
Significa che un lasso di tempo prolungato nell'affrontare una malattia dovrebbe essere un importante pilastro per ogni terapia. |
| Serviva al mio vicino di casa. | In molti disturbi o malattie non si conosce o non si tiene in considerazione il loro percorso e le "guarigioni spontanee". Come profano è difficile identificare delle malattie e paragonarle a dei percorsi tipici. |
da: → Placeboeffekte Dr. Karl C. Mayer
Placebo (medicina) it.Wikipedia ◊
Per placebo si intende ogni sostanza innocua o qualsiasi terapia o provvedimento non farmacologico ( consiglio, conforto, atto chirurgico) che, pur privo di efficacia terapeutica specifica, sia deliberatamente somministrata alla persona facendole credere che sia un farmaco necessario.
Per effetto placebico si intende una serie di reazioni dell'organismo ad una terapia, non derivanti dai principi attivi insiti dalla terapia stessa, ma dalle attese dell'individuo. In altre parole, l'effetto placebico è una conseguenza del fatto che il paziente, specie se favorevolmente condizionato dai benefici di un trattamento precedente, si aspetta o crede nell'esito della terapia, indipendentemente dalla sua efficacia "specifica".
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Nocebo, il contrario di placebo, è un termine utilizzato per etichettare le reazioni negative o indesiderate che un soggetto manifesta a seguito della somministrazione di un falso farmaco completamente inerte, ma da esso percepito nocivo. Le reazioni negative non sono quindi generate chimicamente ma interamente dovute al pessimismo e alle aspettative negative riguardo gli effetti del falso farmaco. Il concetto oggi viene esteso anche agli effetti negativi derivati da autosuggestione a seguito di qualsiasi evento percepito erroneamente come dannoso, come nel ricevere un referto medico sbagliato che diagnostica una malattia inesistente, della quale si inizia a manifestarne i sintomi.
Un effetto nocebico può essere spesso ricondotto ad un atteggiamento ansioso da parte del medico o, più in generale, ad un rapporto medico-paziente impostato in modo scorretto. D'altra parte è necessario considerare la componente "nocebo" in una terapia farmacologicamente attiva e validamente testata, qualora ci si trovi in presenza di effetto psicosomatico negativo dovuto a scarsa fiducia nel farmaco o nel medico curante.
Nota: Negli studi clinici controllati si equilibra statisticamente ma non individualmente sia l'effetto placebo che nocebo.
Per mantenere l'omeostasi, l'organismo reagisce a una malattia con determinate risposte e misure. Queste reazioni possono essere esagerate → iperreattive, non sufficienti → iporeattive o adatte → normoreattive. I processi di riequilibrio richiedono un certo tempo e una volta ritrovato l'equilibrio si è di fronte a una guarigione.
Le diverse malattie hanno spesso un percorso con sintomi caratteristici nel tempo: i volumi di patologia li descrivono meticolosamente. Non è qui il posto per trattare l'argomento. D'altronde ogni tanto fa bene riflettere su quanto una malattia impiega per non essere più tale.
Otite media acuta in bambini < 2 anni: Abstract
Petri Koivunen et al.: Adenoidectomy versus chemoprophylaxis and placebo for recurrent acute otitis mediain children aged under 2 years …
BMJ 2004;328:487
Results: Compared with placebo, interventions failed during both the first six months and the rest of the follow up period of 24 months similarly in the adenoidectomy and chemoprophylaxis groups...
L'otite di un bambino guarisce in una e due settimane e diversi studi dimostrano che non c'è nessuna differenza se la si cura con un antibiotico o con i rimedi della mamma. Certo, le mamme preoccupate che si recano al Pronto Soccorso per questa fastidiosa malattia sono convinte, con questa decisione, di aver salvato la vita al loro bimbo e il pediatra di certo non toglie loro questa illusione. Ma valutati i fatti, il teatrino serviva solo a creare costi inutili: il corpo avrebbe provveduto gratuitamente. Ma chi si fida più dell'organismo che del medico?
Finché si tratta di malattie e disturbi "banali,"questi processi non necessitano "medicamenti". Esse richiedono solo di concedere all'organismo il tempo e la calma per ristaurarsi. Un'infezione batterica banale dura di solito dalle due alle tre settimane. Con l'antibiotico appropriato si guarisce qualche giorno prima. E visto che il tempo ai nostri giorni è prezioso, ai piú conviene.
Malattie, traumi, disturbi che mettono in pericolo l'esistenza fisica richiedono invece delle cure adatte per salvaguardare la vita. Ma quante di loro sono proprio in pericolo o a lungo termine seriamente lesionistiche?
Ogni cura è un intervento che influisce sia sulla reattività che sulla capacità rigenerativa stessa. Questi interventi curativi possono portare sia a un prolungamente che a un abbreviamento del disturbo.
Nel nostro giudizio culturale pubblico, la reazione organica quasi non esiste e la reazione cosciente individuale è di primaria importanza nonostante:
Tenendo in considerazione il tempo, come medico generalista (pazienti affetti maggiormente da disturbi "banali") mi rendo conto che la maggioranza di loro ha bisogno del mio sostegno morale. Altri interventi disturberebbero solo il geniale e complessissimo processo di "autoguarigione" → capacità rigenerativa di ogni organismo biologico. Il paziente giudica invece la situazione in un modo completamente diverso:
Per terminare ancora un detto di mia nonna: ... mai vantarti di aver guarito un paziente, chissà se senza la tua cura non si sarebbe ripreso prima.
Come effetti immateriali intendo gli effetti siano placebici che nocebici di una cura: tutti gli effetti non chiaramente definibili aggravanti o sollevanti che accompagnano una cura senza poter essere abbinati specificatamente alla cura stessa o al rimedio.
Gli effetti placebici e nocebici sono difficilmente quantificabili, ma almeno si può tentare di specificarli come ha fatto molto bene il dott. Karl C. Mayer: ho riportato le sue indagini nei due grafici accanto.
Vale la pena di studiarli attentamente per rendersi conto di quali potrebbero essere condizioni e comportamenti terapeutici e quali antiterapeutici.
Si deduce facilmente, che in un caso reale saranno quasi sempre presenti sia componenti placebici che nocebici. è il compito del terapista di inibire i nocebici e di promuovere i placebici per raggiungere un ottimale effetto terapeutico indipendentemente dalla cura adottata.
| Effetti immateriali di cure | ||
| Nocebo, nocebico, frustrante | Placebo, placebico, appagante | |
| Paziente | terapeuta, farmaco | Interazioni paziente ↔ ambiente |
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L'interpretazione di effetti immateriali di cure di malattie, come nocebici o placebici, è sintomo di una riflessione medica di "bianco-nero" che non rispecchia la realtà.
La realtà è che la vita stessa è caratterizzata da condizioni ed eventi che ci rattristano e ci rallegrano, ci rendono ansiosi e euforici secondo chissà quali concetti personali. I segnali si presentano sempre appaiati al loro contrario ed é la predominanza di uno sull'altro che determina il nostro stato d'animo. In situazioni dure conviene quindi cercare condizioni appaganti e evitare nel limite del possibile quelle frustranti.
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I nostri sistemi "gestionali": nervosi, ormonali e immunitari sono dotati di raffinatissimi circuiti regolativi che provvedono al continuo adattamento delle funzioni vegetative (tra cui anche di ricostruzioni tessutali e di sostituzioni funzionali) a delle condizioni fluttuanti. Ed essendo coinvolti in sistemi sociali complessi, è evidente che questo "ambiente" incide come d'altronde influenziamo anche noi quello che ci circonda.
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Med Pop Stress: Indice ◊ Inroduzione ◊ Fisiologia ◊ Patologia ◊ Terapie
In parole povere si può ampiare il discorso alla similtudine tra placebo ↔ eustress stimolante contro nocebo ↔ distress cronico. Sotto questo aspetto diventa facile la raccomandazione al curante:
Non stressare il paziente
... per evitare degli effetti nocebici.
Con le parole di Voltaire:
... divertirlo durante il periodo in cui la natura lo guarisce
... per promuovere degli effetti placebici.
Variabilità dell’effetto placebico negli studi clinici controllati a cura di Il pensiero scientifico editore
Uno favoloso studio italiano mette un pò di luce sui fattori socioculturali - non spiegandoli ma elencandone i fatti. Paragona l'effetto di un medicamento approvato in ospedali italiani tra Napoli e Bolzano. Si tratta della ranitidina, un medicamento che bloccando la produzione di acido gastrico, serve a curare le ulcere gastriche e duodenali.
I dati dedotti per il "valore fisiologico" provengono dalla semplice sottrazione del valore "Placebo" dal valore "Verum", perché è ovvio che dando un preparato vero o placebico in doppio cieco, il valore placebico rimane uguale per tutte due.
Effetto fisiologico =
"Verum" - "Placebo"
Suggerito dal marketing della casa farmaceutica produttrice, la percezione pubblica e della maggioranza dei medici è che in 8 di dieci casi il "medicamento" ranitidina "guarisce" le ulcere gastriche / duodenali? In realtà in media statistica sono 4 su dieci e altri quattro "autoguariscono" (anche con fiori di Bach o l'Omeopatia o tecniche magiche).
è sorprendente il fatto che il successo terapeutico è maggiore a Napoli con ca. il 92% mentre a Milano è molto inferiore, con ca. il 67%. Nel medesimo tempo,
Naturalmente si possono fare speculazioni ad libitum per "spiegare" questo fatto. Mi astengo, perché mi bastano i fatti (meglio insapienti che creduloni).
Per la futura interpretazione di studi e per le mie terapie tengo in considerazione che con la ranitidina non sono d'aiuto a ca. ogni quinto paziente e che è altrettanto importante il medicamento quanto i fattori placebici / nocebici.
Goodwin JW et al, J Clin Oncol 2008; 26: 1650-1656: esempio di uno studio in doppio cieco per un medicamento moderno ad elevata efficacia contro le caldane menopausali.
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Nella prassi inerente studi clinici vengono citati dati che riguardano il preparato "verum" e il preparato "placebo" e giustamente si annotano questi dati "crudi". è plausibile che anche il preparato "verum" subisca gli stessi effetti placebici come il preparato "Placebo".
Esempio: Il verum misurato V contiene effetti sia fisiologici f sia anche placebici p. Per questo motivo conviene rettificare nel seguente modo:
è ormai ora di smetterla con il corto circuito mentale di opposizione tra verum e placebo: in un caso individuale nessuno potrà mai dire se l'effetto di un medicamento attivo è dovuto all'azione fisiologica o all'effetto placebo: ci sono solo delle probabilità statistiche: nel caso dell'esempio di dieci pazienti medicati con il verum si rileva:
Visto questi dati, i responsabili del marketing si sono decisi di commercializzare il prodotto.
Il singolo paziente (e anche il suo medico e nessun altro) non può sapere, se il beneficio è causato da un effetto fisiologico o placebico: è statisticamente documentato ma non abbinabile a ogni individuo.
In malattie con una rilevante componente psicosomatica (e quindi un alto valore placebico relativo al verum) questo fatto incide notevolmente e va preso in considerazione per delle decisioni mediche in merito. Qui non è il caso, perché il valore fisiologico è ben più alto del valore placebico.
Chi controlla spesso (nella letteratura scientifica / terapeutica) gli effetti verum vs. placebo farà le seguenti scoperte:
La tabellina a fianco è incompleta in quanto non fornisce un valore per il Verum per cui non ci si può fare un'idea chiara in merito.
Si noti invece che l'ambito di deviazione in certi disagi è grande (come abbiamo già visto nello studio sulla Ranitidina in diversi ospedali italiani cui sopra) con 40 (13 - 87)% riportato dall'autore della tabellina inerente l'ulcera peptica con 40 (20 -88) in base a studi più completi.
Si vede comunque che per le diverse malattie la partecipazione dell'effetto placebico alla cura è differenziata, anche se in mancanza del verum non si riesce a stabilire la quantità di "non risposta". Non rimane che studiare la letteratura originale.
Per il medico terapista è invece di fondamentale interesse avere le idee chiare circa le malattie e la loro reattività a degli effetti placebici. Chi studia la letteratura scientifica del proprio ramo si abitua a confrontare in ogni studio la relazione tra "Verum" e "Placebo". Così si fa le ossa per poter valutare il probabile successo del suo lavoro.
Esempio per un pro memoria: Malattia x, Verum 70%, Placebo 50% → fisiologico 20%, non risposta 30%
Di seguito tre esempi pratici per l'interpretazione di studi scientifici ciechi (all'insaputa del paziente).
Depressione |
Dolore intervento ginocchio |
Angina Pectoris |
Ezra Klein: TAKING PLACEBO SERIOUSLY
Esempio "Angina pectoris" cui sopra: legatura dell'arteria mammaria interna vs. placebo (taglietto cutaneo): verum 62% placebo 55% → fisiologico 7% non risposta 38%. Significa grossolanamente che su 10 pazienti con angina pectoris è probabile che:
L'effetto fisiologico è quindi ca. 1:10 (7% per l'esattezza).
Per completare il quadro bisogna aggiungere il controllo dei risultati dopo l'intervento tramite il diminuito consumo di nitroglicerina (spasmolitico delle coronarie) dove il "Verum" dimostra degli ulteriori modesti vantaggi verso il "Placebo" (taglietto della cute):
La realtà sociale dimostra che delle cure prevalentemente o completamente "placebiche" sono ampiamente usate da una maggioranza di popolazione di stati altamente industrializzati che del resto dispongono di un sistema sanitario sviluppato.
In Svizzera p.es. il sovrano ha deciso con 2 voti contro 1 di includere la "medicina complementare" nella costituzione (e quindi nel catalogo delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie) tra cui anche l'omeopatia (prescritta o eseguita da un "dottore" qualificato). Significa che tutti i cittadini sono obbligati a contribuire solidalmente a delle cure omeopatiche puramente placebiche.
Come si spiega questo contrasto tra razionalità scientifica e realtà sociale? Supponendo che la realtà sociale si basa su delle esperienze maggioritarie, la deduzione è che la "medicina complementare" soddisfa di più un divulgato segmento del mercato sanitario che non la "medicina clinica".
Quale è allora questo segmento di mercato? Evidentemente si tratta di disturbi e malattie "banali" o prevalentemente "psicosomatiche" che guariscono (in tempo utile): grazie al percorso biologicamente programmato di autoregolazione dell'organismo, eventualmente accellerato dall'interessamento verso il paziente e da un rimedio fisiologicamente attivo.
Esempi: Una "malattia infettiva banale" con un tempo di "autoregolazione" di due settimane viene
Ognuno dei sei ipotetici pazienti negli esempi sarà convinto di aver curato nel miglior modo la propria malattia (e difenderà questa sua convinzione), perché dopo una o due settimane non erano più presenti ulteriori sintomi.
Le posizioni in merito alle malattie banali sono però le seguenti:
Per le malattie meno banali (di solito acute) come la chiusura di un'arteria o la rottura del femore sono quasi tutti d'accordo di ricorrere alla "medicina clinica" e solo pochi tengono in considerazione una terapia complementare (come l'omeopatia, l'agopuntura, la fitoterapia, la "medicina antroposofica" o la neuralterapia).
Per delle malattie gravi, "incurabili" (acute / croniche), nonché per l'ipocondria, una persona ricorre normalmente sia alla "medicina clinica" che alla "medicina complementare". è emotivamente comprensibile perché la speranza (o la sfida ipocondriaca) è l'ultima a morire.
Le vere battaglie sul mercato sanitario si sono invece instaurate sulla "prevenzione" (che con cure, nocebo e placebo non hanno niente a che fare e che non dispongono quasi mai di dati sostenibili per un rilevante effetto) , dove
Conclusione: Forse sarebbe socialmente più idoneo di spostare il discorso politico:
al posto di futili discorsi pro e contra la medicina dotta e laica.
Come medico-terapista popolare praticante non sono dotato di sufficiente cinismo per proporre un placebo a un mio paziente. Di fronte a un determinato disturbo tento di capire la percentuale di possibili effetti placebici. Ma visto che in una cura gli effette fisiologici e placebici si sommano, è sensato proporre una cura "vera" con entrambi gli effetti. Se non mi sento a mio agio nel curare un paziente, lo indirizzo verso un collega più dotato nella diagnostica / cura verso il presunto specifico disturbo.
Non ho nessuna comprensione:
Il medico cura senza ideologia con tutti gli strumenti a lui accessibile in modo che la natura impieghi meno tempo possibile per arrivare alla guarigione.
La distinzione tra effetti fisiologici e effetto placebico/nocebico è senz'altro pratico come modello didattico: permette di riconoscere meglio delle componenti di malattia e di cura. Ma non rispecchia la realtà dell'organismo umano, in quanto quest'ultimo non conosce una tale differenziazione e si sente sano o ammalato in toto.
Non ragiono in termini di placebo/nocebo ma distinguo tra "terapeutico" e "antiterapeutico" che include sia indicazione ed effetti placebici che controindicazioni, effetti collaterali, indesiderati e nocebici. Accuso in me stesso e in altri ogni comportamento antiterapeutico come ho rispetto di ogni comportamento terapeutico verso un paziente - senza distinzione di "scuola sanitaria" o persona.
→ Placeboeffekte Karl C. Mayer
Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse
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