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Trattato sull' effetto placebo indice (sopprimi) 1. Miti e Fatti concernenti placebos e cure placebiche 2. Placebo e Nocebo 3. Il tempo di una malattia 4. Quantificazione di effetti placebo 4.1 Rettifica di valori degli effetti 4.2 Incidenze sull' agire medico 5. Sitografia 6. Bibliografia

Negli ultimi tempi si è accentuato il discorso pubblico sul "placebo". Lo noto perché diversi clienti mi chiedono un mio parere in merito. Mi sono quindi deciso di stilare il mio punto di vista non solo riguardo il placebo ma riguardo il "nocebo" (il contrario) ed altri elementi che sono spesso lasciati da parte ma che influiscono notevolmente sul percorso di malattie e disturbi vari.

Il discorso pubblico in merito è ideologizzato e determinato da giudizi, paranoie e isterismo. Questo mi stupisce, perché ogni serio studio su una terapia contiene in merito,dati ben precisi e quantificati,sfruttabili senza ulteriori grandi impegni per oggettivare il discorso. Ma pare che i protagonisti dei discorsi pubblici o non abbiano l'abitudine di leggere studi scientifici o manca loro il tempo per riflettere al di fuori delle frasi fatte.

Many have long been unimpressed by the magnitude of the differences observed between treatments and controls, what some of our colleagues refer to as the 'dirty little secret' in the pharmaceutical literature. Hollon et al 2002

1. Miti e Fatti concernenti placebos e cure placebiche

*Mito*	Fatto
Die Tatsachen, dass ein Placebo hilft bedeutet, dass der Betroffene sich seine Symptome eingebildet hat.	Auch wenn Suggestion, Glaube und Konditionierung eine Rolle spielen, Placebos haben auch bei schwerwiegenden Symptomen und organischen Krankheiten eine Wirkung. Die Gefahr dabei ist, dass ein Teil der subjektiven Symptome sich bessert, der organische Kern der Erkrankung aber erhalten bleibt, verschleiert wird und sich möglicherweise verschlimmert.
Man muss an eine Behandlungsmethode glauben, damit der Placeboeffekt eintritt.	Placebowirkungen treten auch dann auf, wenn der Betroffene nicht an die Behandlungsmethode glaubt. Der Glaube an die Behandlungsmethode erklärt nur einen Teil des Placeboeffektes.
Placebos sind harmlos.	Auch Placebos, die keine an sich wirksamen Behandlungen beinhalten, können einen Noceboeffekt haben. Dieser ist zwar nicht so mächtig wie wir uns Voodoo in manchen primitiven Kulturen vorstellen, aber jede Doppelblindstudie hat im Placeboarm auch eine lange Liste von empfundenen Nebenwirkungen. Viele Placebos enthalten aber auch wirksame Bestandteile, die teilweise gravierende Nebenwirkungen haben können. Placebobehandlungen sind nicht selten mit abstrusen Krankheitstheorien gerechtfertigt, eines der Hauptrisiken ist, dass tatsächliche schwerer wiegende Erkrankungen übersehen werden. Placebos können auf Dauer der Arzt-Patientbeziehung schaden und das daraus entstehende Misstrauen kann dann andere Behandlungen erschweren.
Placebos werden selten eingesetzt.	Auch in der konventionellen Medizin ist die Verordnung von "wirksamen" Placebos häufig. Der Einsatz von Antibiotika bei einer normalen durch Viren bedingten Erkältung ist ein typisches Beispiel. Das Antibiotikum ist hier wirkungslos aber nicht ohne Nebenwirkungen. Wirksamkeit wird oft empfunden, weil die Erkältung ohnehin abklingt. Die Liste solcher Placebobehandlungen ließe sich fast beliebig erweitern, und betrifft auch operative Eingriffe.
Seit ich die Placebos erhalte geht es mir besser- es ist mir egal ob das wissenschaftlich erwiesen ist oder nicht.	Oft werden überwiegende Placebobehandlungen von der Arzt-Patientbeziehung und der besonderen Zuwendung durch mehr Aufmerksamkeit und Zeit des Behandlers - meist gegen entsprechende Bezahlung- getragen. Nach manchen Studien war der Placeboeffekt sogar teilweise von dem Wunsch getragen, dem Behandler etwas positives zu berichten. Ausreichende Zeit sollte in allen Arzt-Patientkontakten eingefordert werden. Manchmal ist auch bei einer organischen Erkrankung ein explizite Psychotherapie ergänzend als Hilfe zur Krankheitsbewältigung sinnvoll.
Es hat meinem Nachbarn geholfen.	Oft wird einfach die Spontanheilungsrate bei vielen Beschwerden nicht gewusst oder nicht berücksichtigt. Viele Krankheiten und Syndrome verlaufen auch ohne Behandlung wellenförmig mit Besserungen und Verschlechterungen auch ohne nachvollziehbaren Grund. Aus den Berichten von Freunden und Nachbarn kann man als Laie nur sehr selten auf die zugrunde liegende Krankheit schließen und den Verlauf vergleichen.

2. Placebo e Nocebo

Placebo (medicina) it.Wikipedia ◊

Per placebo si intende ogni sostanza innocua o qualsiasi terapia o provvedimento non farmacologico (un consiglio, un conforto, un atto chirurgico) che, pur privo di efficacia terapeutica specifica, sia deliberatamente somministrata alla persona facendole credere che sia un farmaco necessario.

Per effetto placebo si intende una serie di reazioni dell'organismo ad una terapia, non derivanti dai principi attivi insiti dalla terapia stessa, ma dalle attese dell'individuo. In altre parole, l'effetto placebo è una conseguenza del fatto che il paziente, specie se favorevolmente condizionato dai benefici di un trattamento precedente, si aspetta o crede dall'esito della terapia, indipendentemente dalla sua efficacia "specifica".

L'effetto placebo contribuisce non poco anche all'efficacia:: di una terapia specificamente attiva: per discriminare queste due componenti si progettano studi clinici controllati contro il placebo.
L'effetto placebo è fortemente influenzato:: da una serie di variabili soggettive, quali la personalità e l'atteggiamento del medico (iatroplacebogenesi) nonché dalle aspettative del paziente.

Nocebo è un termine, contrario di placebo, utilizzato per etichettare le reazioni negative o indesiderate che un soggetto manifesta a seguito della somministrazione di un falso farmaco completamente inerte, ma da esso percepito nocivo.
Le reazioni negative non sono quindi generate chimicamente ma interamente dovute al pessimismo e alle aspettative negative riguardo gli effetti del falso farmaco. Il concetto oggi viene esteso anche agli effetti negativi derivati da autosuggestione a seguito di qualsiasi evento percepito erroneamente come dannoso, come nel ricevimento di un referto medico sbagliato che diagnostica una malattia inesistente, di cui si inizia a manifestarne i sintomi.

Un effetto nocebo può essere spesso ricondotto ad un atteggiamento ansioso da parte del medico o, più in generale, ad un rapporto medico-paziente impostato in modo scorretto.
D'altra parte è necessario considerare la componente "nocebo" in una terapia farmacologicamente attiva e validamente testata, qualora ci si trovi in presenza di effetto psicosomatico negativo dovuto a scarsa fiducia nel farmaco o nel medico curante.

Nota: Negli studi clinici controllati si equilibra statisticamente ma non individualmente sia l'effetto placebo che nocebo.

3. Il tempo di una malattia

L'organismo reagisce a una malattia, per mantenere l'omeostasi,con determinate risposte e misure . Queste reazioni possono essere esagerate → iperreattive, non sufficienti → iporeattive o adatte → normoreattive.
I processi di riequilibrio richiedono un certo tempo e una volta ritrovato l'equilibrio si è di fronte a una guarigione.

Finché si tratta di malattie e disturbi "banali,"questi processi non necessitano "medicamenti". Esse richiedono solo di concedere all' organismo il tempo e la calma per ristaurarsi. Un'infezione batterica banale dura al solito da due a tre settimane . Con l'antibiotico aproppriato si guarisce qualche giorno prima. E visto che il tempo ai nostri giorni è prezioso, ne vale la pena.

Malattie, traumi, disturbi che mettono in pericolo l'esistenza fisica richiedono invece delle cure adatte per risparmiare la vita. Ma quante di loro sono proprio a pericolo di vita o a lungo termine seriamente lesionistiche?

Ogni cura è un intervento che influisce sia sulla reattività che sulla capacità rigenerativa stessa. Questi influssi curativi possono portare sia a un prolungamente che a un abbreviamento del disturbo.

Nel nostro giudizio culturale pubblico, la reazione organica quasi non esiste e la reazione cosciente individuale è di primaria importanza nonostante:

la battuta di mia nonna: l'influenza curata dura due settimane, la non curata quindici giorni.
e il detto di Voltaire, che: il medico ha da divertire il paziente durante il tempo che la natura lo guarisce.

Tenendo in considerazione il tempo, come medico generalista (pazienti affetti maggiormente da disturbi "banali") mi rendo conto che la maggioranza di loro ha bisogno del mio sostegno morale. Altri interventi disturberebbero solo il geniale e complessissimo processo di autoguarigione.
Il paziente giudica invece la situazione in un modo completamente diverso:

in seguito a un disturbo → va dal medico, → guarisce → quindi considera bravo il medico oppure
in seguito a un disturbo → va dal medico, → non guarisce in tempo "utile" → e quindi considera il medico inefficiente

e poco servono discorsi saggi del tipo *giusto o sbagliato".

4. Quantificazione di effetti placebo

Goodwin JW et al, J Clin Oncol 2008; 26: 1650-1656: esempio di uno studio a doppio cieco per un medicamento moderno ad elevata efficacia contro le caldane menopausali.

Ogni studio scientifico a doppio cieco fornisce dei dati ben precisi circa l'effetto placebo: sono confrontati gli effetti di un medicamento finto con quelli di un medicamento vero.

Nell'immagine accanto ho preso, come esempio, i dati da uno studio recente.

Dai dati crudi rilevo:: Il successo dopo 3 mesi si è verificato nel 14% del gruppo placebo e nel 65% del gruppo vero.

Ho calcolato poi l'effetto rettificato che tiene in considerazione che l'effetto "placebo" è plausibile anche per l'uso del medicamento vero. Risultano i seguenti effetti:

nessun effetto: ca. 1/3
effetto placebo: ca. 1/6
effetto fisiologico / biochimico ca. 1/2

Vuol dire che su sei pazienti due non sentono nessun effetto benefico e quattro sentono un effetto benefico tra cui uno per effetto placebo e tre per effetto fisiologico.
Il singolo paziente (e anche il suo medico e nessun altro) può sapere, se il beneficio è causato da un effetto fisiologico o placebico: è statisticamente documentato ma non abbinabile a un individuo.

Chi controlla spesso (nella letteratura scientifica / terapeutica) gli effetti verum vs. placebo farà le seguenti scoperte:

certe malattie reagiscono sensibilmente, altre molto poco in seguito ad effetto placebo
il giudizio sull'efficacia nella stampa (non scientifica) è di solito ridicola perché non rispecchia (sottovaluta) l'effetto placebo e sovravaluta l'effetto fisiologico.

4.1 Rettifica di valori degli effetti

Nella prassi inerente studi clinici vengono citati dati che riguardano il preparato "verum" e il preparato "placebo" e giustamente si annota questi dati "crudi" anche se non corrispondono all' effetto "placebo" e "verum".
È plausibile che anche il preparato "verum" subisce gli stessi effetti placebo.

Esempio didattico: da uno studio di efficacia
per un medicamento contro l'emicrania
(non commercializzato).

Esempio: Il verum misurato V contiene effetti sia fisiologici f sia anche placebici p. Per questo motivo conviene rettificare nel seguente modo:

dedurre dal verum V il valore del placebo P per raggiungere il valore fisiologico f:

f = 40%-30% = 10%

aggiungere al verum V l'aliquota placebica p:

p = P = 10%.

In malattie con una rilevante componente psicosomatica (e quindi un alto valore placebico relativo al verum) questo fatto incide notevolmente e va preso in considerazione per delle decisioni mediche in merito.

È anche ora di smettere con il corto circuito mentale di opposizione tra verum e placebo: in un caso individuale nessuno potrà mai dire se l'effetto di un medicamento attivo è dovuto all'azione fisiologica o all'effetto placebo: ci sono solo delle probabilità statistiche: nel caso del esempio di dieci pazienti medicati con il verum in media statistica:

sei non dimostrano un'effetto curativo
tre dimostrano un effetto positivo placebico, non individuabile
uno dimostra un'effetto positivo fisiologico, non individuabile

Visto questi dati, i responsabili del marketing si sono decisi di non commercializzare il prodotto.
Dal punto di vista scientifico si potrebbe p.es.

somministrare il verum ai non rispondenti al placebo (70%): partecipavano ca. 150 pazienti di cui ca. 100 senza effetto placebico.
raggruppare i pazienti che non hanno risposto al placebo bensì al verum (statisticamente dovrebbero essere ca. dieci)
cercare il denominatore comune di questo gruppo: forse si riuscisse a trovare una condizione emicranica specifica per la quale il medicamento potrebbe essere di eccellente efficacia fisiologica.

4.2 Incidenze sull' agire medico

5. Sitografia

6. Bibliografia

→ Placeboeffekte Karl C. Mayer